Травма мениска коленного сустава

Разрыв мениска коленного сустава – наиболее часто встречающаяся травма среди всех повреждений мягкотканных структур коленного сустава. Обычно происходит разрыв одного мениска, реже — сразу обоих. Причем медиальный мениск повреждается в 8-9 раз чаще латерального. Наиболее часты разрывы у спортсменов и лиц с высокой физической активностью. У детей и подростков моложе 14 лет они встречаются редко. Мужчины страдают чаще, чем у женщины.

В этой статье рассматриваются причины, симптомы, диагностика, хирургические и нехирургические варианты лечения разрыва мениска.

Обратно в анатомию: что такое мениск и его роль в коленном суставе

Мениски — клиновидные полулунные коллагеново-волокнистые хрящевые структуры, расположенные между бедренной и большеберцовой костью. В коленном суставе их два — медиальный (внутренний) и латеральный (наружный).

Каждый мениск имеет две поверхности: верхнюю (соприкасается с бедренной костью) и нижнюю (лежит на большеберцовой кости). А так же два края: наружный (периферический) и внутренний (центральный). Хрящевые зоны центрального края остаются бессосудистыми и питаются за счет синовиальной жидкости.

Васкуляризированную зону условно принято называть «красной зоной», бессосудистую – «белой зоной». Травмы мениска, ограниченные красной зоной, как правило, быстрее заживают и не требуют хирургического вмешательства.

Каждый мениск можно разделить на тело (среднюю часть), передний рог, задний рог и корни. Передний и задний корни обычно прикрепляются к центральному плато большеберцовой кости, служа якорем и поддерживая нормальное положение мениска и биомеханическую функцию.

Мениски – это жизненно важные структуры, которые играют ключевую роль в нормальной биомеханической функции колена. Они поглощают удары, распределяют осевую нагрузку, играют важную роль в динамической циркуляции синовиальной жидкости и способствуют распределению питательных веществ. Некоторые исследования также подтверждают их участие в проприоцепции.

Более подробно о строении, функции и биомеханики менисков можно прочитать здесь.

Травма мениска коленного сустава: причины и механизм развития

Повреждения мениска могут возникнуть в любом возрасте, но причины для каждой возрастной группы несколько различаются. У молодых людей мениск представляет собой довольно мощную и эластичную структуру. Разрывы мениска у пациентов младше 30-40 лет обычно возникают в результате достаточно сильной провоцирующей травмы. Люди старшего возраста часто получают разрыв даже после неловкого незначительного движения. Это связано с тем, что хрящевая ткань постепенно дегенерирует. Ухудшение качества ткани и свойств хряща приводят к хронической микротравматизации и в итоге к значимому разрыву. Такие повреждения менисков чаще всего рассматривают как осложнения артроза коленного сустава.

Из-за каких же движений можно получить разрыв мениска?

• Резкие движения голени с поворотом в коленном суставе и фиксированной стопой.
• Частое сгибание сустава при приседаниях (в том числе, сидение на корточках и резкое вставание), прыжках, использовании лестницы.
• Ходьба или бег с чрезмерно тяжелой нагрузкой.
• Прямой удар по колену или вбок, вызывающий смещение коленного сустава в сторону.

Есть несколько факторов, увеличивающих предрасположенность к повреждениям менисков. К ним относят: врожденную дискообразную форму, слабость окружающей мускулатуры и связочного аппарата.

Нередко, кроме менисков, повреждаются суставная капсула, коллатеральные и крестообразные связки, жировые тела, костный хрящ и другие внутренние структуры. Бывают случаи, когда разрыв мениска сопровождается сильным кровотечением в полость коленного сустава, но чаще всего развивается воспаление его внутренней оболочки.

Травма мениска коленного сустава: виды разрывов

В настоящее время не существует стандартной системы классификации разрывов менисков. Наиболее часто применяют следующие схемы описания травмы:

1. По тяжести разрыва: полный и неполный.
2. По направлению (оси) разрыва: поперечный (вертикальный), продольный (горизонтальный), радиальный.
3. По месту разрыва: в области переднего, заднего рогов, тела мениска.
4. Отдельная категория: сложные, комбинированные (например, разрыв «ручка лейки»), смещенные разрывы.

Более подробно о видах разрывов менисков можно прочитать здесь.

Травма мениска коленного сустава: симптомы

Симптомы будут во многом зависеть от конкретного человека, от вида разрыва и степени повреждения мениска, а также от наличия возможных травм других структур.

Очень характерна триада симптомов, включающая боль по линии суставной щели, отек и блокаду. Кроме того, нередкой жалобой бывает «подкашивание» коленного сустава.

Три наиболее распространенных симптома разрыва мениска:

1. Боль в колене.
   • Мениски не имеют чувствительных нервных окончаний, и боль возникает вследствие раздражения связок, располагающихся возле линии сустава.
   • Характер боли: интенсивная, усиливающаяся при попытке полностью выпрямить ногу или при переносе веса на ногу.
   • Из-за сильной боли характерно вынужденное согнутое положение ноги.
   • Часто болезненно спускаться по лестнице и приседать. Если вы можете выполнить полное приседание и при этом не почувствовать боли, маловероятно, что у вас проблемы с мениском.
2. Отек.
   • Обычно развивается постепенно в течение первых 48 часов после травмы.
   • Размер отека будет зависеть от тяжести и локализации травмы.
   • Причиной отека может стать воспалительный выпот в полость сустава или накопление крови вследствие гемартроза.
   • Если травма мениска произошла из-за дегенерации хряща, отек может быть незначительным или отсутствовать.
3. Блокировка сустава – сустав «застревает» в одном положении и не может двигаться или полностью разогнуться. Различают истинное и ложное блокирование:
   • Истинное блокирование происходит, когда оторванный фрагмент хряща перемещается по суставной полости и располагается между костными элементами, мешая их движению. При небольшом движении ногой возможно смещение фрагмента и разблокировка сустава.
     Чаще всего истинная блокада возникает при разрыве медиального мениска по типу ручки лейки: оторванная часть или весь мениск ущемляется между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой кости. При этом коленный сустав больного находится в вынужденном фиксированном положении под углом 140—160^о.
   • Причиной ложного блокирования становится жгучая боль, вызывающая рефлекторный мышечный спазм.  

Травма мениска коленного сустава: диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика начинается со сбора анамнеза и физического осмотра. Физический осмотр определяет локализацию боли и отека, есть ли блокировка сустава. В некоторых случаях при пальпации прощупывается валик, который перекатывается по линии наружной суставной щели при быстром разгибании сустава. Такой эффект называется синдромом щелчка или переката и характерен при повреждении латерального мениска. Уточняют диагноз МРТ-обследование и артроскопия.

Существует несколько клинических тестов, позволяющих выявить разрыв мениска или помочь дифференцировать его от разрыва связок: тест Аплея, Фессалийский тест, тест Пайра, тест Штейнмана-1, тест Штейнмана-2, тест МакМюррея.

Более подробно с тестами на разрыв мениска можно ознакомиться здесь.

Дифференциальная диагностика

Разрывы менисков необходимо дифференцировать со следующими состояниями:

• Болезнь Гоффа – воспаление жировых тел коленного сустава; появление болезненности по передней поверхности сустава.
• Гонартроз – дегенеративно-дистрофическое поражение сустава, осложнением которого может быть появление суставной мыши (оторвавшегося кусочка хряща).
• Артрит коленного сустава – воспаление, прежде всего, синовиальной оболочки.
• Рассекающий остеохондрит, или болезнь Кенига, — отламывание небольших фрагментов хряща или кости в результате некроза небольшого участка суставной поверхности.
• Повреждение связочного аппарата.
  Возможны комбинированные травмы. Чаще всего, это сочетание разрывов латерального мениска и латеральной коллатеральной связки, а также «несчастливая триада» или триада О’Донохью (повреждение медиального мениска, передней крестообразной и медиальной коллатеральной связок).

Травма мениска коленного сустава: лечение

Разрыв мениска можно лечить с помощью консервативной терапии, хирургического вмешательства (в том числе частичной или полной менискэктомии). Ранее лечение в основном состояло из оперативной резекции. Однако, после разносторонних обследований прооперированных пациентов был сделан вывод, что даже частичная менискэктомия приводит к ускоренному артриту. Поэтому в последнее время хирурги все чаще стараются восстановить мениск, а при отсутствии таковой возможности – сохранить большую часть для увеличения шансов его регенерации.

На принятие решения о хирургическом вмешательстве оказывают основные факторы:

• Безуспешная консервативная терапия на протяжении 2-3 месяцев при наличии показаний.
• Безуспешная попытка устранения блокады или при повторных блокадах при наличии вероятности развития деформирующего артроза коленного сустава.

Различают три вида хирургического вмешательства: частичная менискэктомия (удаление небольшого фрагмента хряща), полная менискэктомия (удаление всего мениска, с возможной последующей имплантацией) и восстановление мениска (сшивание).

Большое значение в выборе метода лечения имеют виды разрывов. Горизонтальные разрывы часто поддаются консервативному лечению, тогда как вертикальные и радиальные могут потребовать частичной менискэктомии. Следовательно, при обнаружении повреждения мениска точное его описание имеет решающее значение для планирования лечения.

Подробное описание реабилитационного послеоперационного периода, его длительность и ограничения, а также программу ЛФК можно посмотреть здесь.

Консервативная терапия

В любом случае сразу после травмы лучше всего соблюдать пять основных правил оказания первой помощи: частичная или полная иммобилизация, компрессия, отдых, охлаждение зоны повреждения, приподнимание конечности.

Безрецептурные анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты могут быть полезны для уменьшения боли и отека:

• Анальгетики – препараты на основе анальгина, метамизола и парацетамола. Снижают восприятие болевых импульсов, благодаря чему достигается кратковременное облегчение состояния. Примеры анальгетиков: Нолодатак, Эффералган, Анальгин, Авексима.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – группа медикаментов на основе диклофенака, ибупрофена и нимесулида. Оказывают болеутоляющие, антивоспалительное, сосудорасширяющее действие. Примеры НПВП: Некст, Диалрапид, Нурофен.

Обезболивающие препараты не влияют на причину заболевания, а лишь временно снимают болевой приступ. При этом возможно привыкание. Поэтому, перед приемом лекарств обязательно проконсультируйтесь с врачом.

В дальнейшем пациентам с острым разрывом мениска без сопутствующих повреждений связок при необходимости удаляют выпот из сустава и накладывают толстую давящую повязку или лонгету. При наличии блокады назначается консервативное вправление ущемившегося фрагмента или всего мениска. Через 24 часа с момента травмы проводится повторный осмотр для исключения скрытого повреждения связок и уточнения диагноза. При положительном решении о продолжении консервативной терапии даются рекомендации об использовании костылей и выполнении активных упражнений для тренировки четырехглавой мышцы бедра.

Основные направления консервативной терапии:

• Уменьшение боли и отека лекарственными препаратами и физиопроцедурами.
• Уменьшение нагрузки на конечность (применение костылей и коленных бандажей).
• Лечебная физкультура: восстановление диапазона движений и увеличения силы. После острого периода занятия начинают с укрепления квадрицепса. Постепенно добавляют упражнения на восстановление диапазона движений сустава. Для поддержания общей физической формы рекомендованы упражнения на верхнюю часть тела без ограничений. При восстановлении силы коленного сустава постепенно переходят к проприоцептивным упражнениям для улучшения стабильности и равновесия.
  Реабилитационный период при консервативном лечении травмы мениска схож с таковым после частичной менискэктомии, который можно посмотреть здесь.
  Реабилитационный период при консервативном лечении травмы мениска после его вправления идентичен реабилитации после хирургического восстановления мениска, и об этом можно узнать здесь.

Узнайте больше о заболеваниях и травмах коленного сустава в разделе Диагностика боли в колене.