Гемартроз

Гемартроз (haemarthrosis (греч.): haima (кровь) + arthron (сустав) + -osis) – кровоизлияние в полость сустава. Наиболее часто встречаемые формы – гемартроз коленного сустава, локтевого и лучезапястного.

Гемартроз – состояние, которое может являться причиной боли и отека, как правило, одного сустава (моноартикулярное). Встречается в разных возрастных группах. Может развиться у младенцев как признак гемофилии или у пожилых людей из-за возрастной слабости мышц и костей. В группу риска входят и представители среднего возраста, у которых наиболее высока вероятность травм суставов.

На этой странице представлен обзор основных причин, клинических проявлений, диагностики и лечения гемартроза.

Гемартроз: причины

Все причины гемартроза можно разделить на две основные группы: травматического и нетравматического характера.

Причины нетравматического характера

Как результат органических заболеваний органов и систем:

1. Гематологические (связанные с нарушением состава и свойств крови):
   • Вызванные лекарствами.
   • Наследственные нарушения свертываемости крови (например, серповидно-клеточная анемия).
   • Приобретенные нарушения свертываемости крови (например, миелопролиферативные заболевания, тромбоцитопения).
2. Сосудистые (связанные с патологией сосудов): аневризма, структурные аномалии синовиальных сосудов.
3. Заболевания, связанные с нарушением обмена веществ: подагра, диабетическая остеоартропатия, авитаминоз (цинга).
4. Дегенеративно-дистрофические заболевания: артрозы, дегенеративные разрывы менисков.
5. Инфекционные заболевания: септический артрит.
6. Опухолевые заболевания: теносиновиальная гигантоклеточная опухоль, гемангиома.

Причины травматического характера

Наиболее частой причиной является травма (открытая или закрытая) сустава: ушибы, растяжения связок, вывихи, повреждение тканей сустава (внутрисуставные переломы, разрывы капсулы, связок и другие).

Отдельно стоит послеоперационный гемартроз после тотального эндопротезирования суставов. Относится к послеоперационным осложнениям.

Гемартроз: что происходит в тканях сустава

Синовиальная оболочка суставной капсулы пропитывается кровью, утолщается и отекает. Развивается картина воспалительной реакции с увеличением секреции синовиальной жидкости.

Синовиальная жидкость обладает фибринолитическими (препятствующими свертыванию) свойствами. При сохранности целостности суставной капсулы кровь, смешивается с внутрисуставной жидкостью и теряет способность к свертыванию. Плазма (жидкая часть) несвернувшейся крови всасывается по лимфатическим путям, а форменные (клеточные) элементы ее благодаря иммунному ответу на воспаление частично рассасываются. Образующиеся нити фибрина (белка) крови оседают на хрящевые поверхности и синовиальную оболочку.

При тяжелых повреждениях и обширных кровотечениях количество осевшего фибрина может быть достаточно большим. Кроме того, наступает процесс свертывания крови. В этом случае в синовиальной оболочке прогрессирует воспалительный процесс и возникают рубцовые изменения. Разлаживается процесс образования и всасывания синовиальной жидкости: функция сустава нарушается.

При присоединении инфекции (в случае открытых ран) появляется вероятность развития гнойного артрита. Частые случаи гемартроза могут привести к дегенеративным изменениям суставных поверхностей, остеоартритам и артрозам. 

Гемартроз: клинические симптомы

В зависимости от количества скопившейся жидкости и клинических симптомов выделяют три степени гемартроза:

I степень (легкий гемартроз):

• Количество жидкости – до 15 мл.
• Симптомы: локальная боль/покалывание (интенсивность зависит от скорости накопления крови); небольшая отечность.

II степень (средний гемартроз):

• Количество жидкости – до 100 мл.
• Симптомы: распирающая боль внутри сустава, которая усиливается при движении; из-за увеличивающегося отека сустав приобретает шарообразную форму; локальное повышение температуры кожных покровов; при пальпации (прощупывании) отмечается зыбление (признак наличия жидкости в замкнутой полости)

III степень (тяжелый гемартроз):

• Количество жидкости – более 100 мл.
• Симптомы: нарастание боли и отека; локальное увеличение тургора кожи, ее посинение; значительное ограничение функции сустава; возможны спастические сокращения мышц и общее повышение температуры (иногда до 38^о и выше).

В некоторых случаях основные симптомы гемартроза могут не проявляться или проявляться незначительно. Один из примеров – проявление симптома боли. Так, пациенты с нарушением чувствительности из-за повреждения нервных окончаний или заболеваний нервной системы (нейропатии, миелопатии) могут испытывать незначительную боль или не испытывать ее вовсе, несмотря на наличие, например перелома.

При гемартрозах, в основном вызванных причинами нетравматического характера, можно выделить три стадии состояния:

Острый гемартроз

Появление боли и местного дискомфорта – первые признаки начала кровотечения. В течение 12 часов при отсутствии лечения симптомы постепенно нарастают: усиливается боль и отек, кожа становится горячей и меняет свой цвет с покрасневшей на синюшную. Из-за болей и отека нарушается функция сустава.

Подострый гемартроз

Развивается при повторяющихся случаях кровотечения в один и тот же сустав. Ткани суставных элементов не успевают восстанавливаться, начинается их дегенерация. Клинически это может проявляться болями и отеком, утолщением синовиальной оболочки (прощупывается при пальпации), нарушением функции (прогрессирование дегенеративных повреждений хряща и кости).

Хронический гемартроз

Если причина повторяющихся эпизодов кровотечения не выявлена и не вылечена подострая форма может перейти в хроническую. Развивается стойкий синовит, остеоартрит, тяжелые дегенеративные изменения всех суставных элементов, приводящие к вторичному артрозу.  

Гемартроз: диагностика

Диагноз ставится на основании анамнеза, клинических признаков и результатов инструментальных исследований.

Пункция сустава

Применяется как диагностический, так, при необходимости, и лечебный метод. Наличие крови в пунктате подтверждает диагноз. При выявлении капель жира в отстоявшейся крови подозревают внутрисуставной перелом.

Диагностическая пункция обычно не требуется, если основная причина достоверно известна (например, пациенты с гемофилией и гемартрозом в анамнезе), и когда важные альтернативные диагнозы, такие как септический артрит, могут быть исключены клинически.

Рентгенография, компьютерная томография

Снимок обычно делают в двух проекциях. Выявляют возможные костные повреждения.

Магнитно-резонансная томография

Позволяет определить наличие, обширность и степень повреждения тканей, в том числе мягких.

Артроскопия

Используют для более точной диагностики. При необходимости во время процедуры проводятся дополнительные манипуляции, например удаление костных или хрящевых обломков.

Гемартроз: лечение

Подход в лечении зависит от количества жидкости, скопившейся в полости сустава.

Однако, в любом случае при первых клинических признаках рекомендуется использовать правило оказания первой помощи: отдых, иммобилизующая и/или компрессионная повязка, локальное охлаждение, приподнимание конечности.  

При небольшом количестве крови (до 30 мл) и отсутствии показаний к оперативному вмешательству (например, при повреждении суставной капсулы, костных элементов, связок) кроме указанного выше могут быть назначены обезболивающие и противовоспалительные лекарства (НПВС противопоказаны до взятия анализов крови на свертываемость, особенно при гематологических нарушениях), физиопроцедуры (УВЧ-терапия).

Если количество крови превышает 30 мл, проводят пункцию сустава. Во время процедуры откачивают жидкость, промывают полость сустава и при показаниях вводят необходимые лекарства. Допускаются повторные пункции при вторичном накоплении жидкости.  

После процедуры сустав обездвиживают (обычно на 2 недели). Физические нагрузки ограничивают до 30 дней. Назначают физиопроцедуры и лечебную гимнастику.

В зависимости от причины развития гемартроза, проводится лечение основного повреждения или заболевания.

Гемартроз: осложнения

• Скапливаясь в суставной сумке, большие объемы жидкости давят на соседние ткани. В результате нарушается обмен веществ, приток необходимых продуктов для регенерации поврежденных тканей и отток токсичных продуктов распада.
• Присутствие крови в полости вызывает развитие воспалительной реакции, прежде всего синовиальной оболочки. Что в свою очередь может стать причиной развития синовита и артрита.
• Как было отмечено ранее, нити фибрина (белок крови) могут оседать на хрящевой поверхности. При длительном воздействии происходит изменение структуры хрящевой ткани, ее рубцевание. При отсутствии лечения дегенеративные процессы вызывают повреждение костной ткани, развитие остеоартрита и артроза.
• Все описанные процессы могут привести к нарушению функции сустава. 

Гемартроз: профилактика

Главный способ обезопасить себя от возможного развития данного состояния – это соблюдение правил безопасности при выполнении определенных видов деятельности: спортивных, профессиональных, бытовых. При необходимости используйте специальные ортезы для суставов или просто эластичные бинты.  

Если кровоизлияние в полость сустава все же произошло, не доводите состояние до хронической формы. Своевременное и тщательное лечение, исключение травматических видов спорта предотвратят повторные случаи.