Болезнь Гоффа. Воспаление жировых тел колена

Болезнь Гоффа (болезнь Гоффы, липоартрит или хроническое воспаление жировой клетчатки в области крыловидных складок) – травматизация и перерождение жировой ткани коленного сустава, в результате чего происходит нарушение его функции.

Включения жировой ткани коленного сустава носят название жировые тела. Они располагаются в виде прослоек под теми отделами синовиальной оболочки, где суставная капсула покрывает участки кости, лишенные хрящевой ткани. Заполняя свободные пространства между мышечно-связочным аппаратом и костными концами, жировые тела относятся к регуляторам биомеханики сустава и активно участвуют в обменных процессах. Подробнее о жировых телах коленного сустава можно прочитать здесь.

Одно из таких образований – поднадколенниковое жировое тело или жировое тело Гоффа (Hoffa). Диагностика изменений объема и структуры жирового тела Гоффа важна ввиду взаимосвязи его патологии с болевым синдромом в переднем отделе коленного сустава.

Болезнь Гоффа: причины развития

Наиболее вероятные причины развития болезни Гоффа можно разделить на две группы – первичные и вторичные.

Первичное заболевание жировых тел коленного сустава:

• Острая травматизация (например, прямой удар в поднадколенниковую область). Характерно для молодого возраста.
• Хроническая травматизация при систематических нагрузках.
  Наблюдается у людей, профессия которых связана с длительной ходьбой, резкими многократными приседаниями (то есть быстрым сгибанием и разгибанием голени), резкими поворотами голени при фиксации стопы, частыми гиперэкстензиями сустава. В зоне риска находятся акробаты, артисты балета, профессиональные спортсмены (хоккеисты, футболисты, гимнасты, спринтеры).

При травме жировых образований происходит их асептическое воспаление. Наличие кровоизлияния стимулирует уплотнение ткани. Воспаленный, отечный и уплотненный тяж, «затекая» в межсуставную щель, в дальнейшем может ущемляться между мыщелками бедренной и большеберцовой кости. Это является новым стимулом для усугубления процесса воспаления.

Хронизация процесса приводит к гипертрофии жировой ткани и созданию порочного круга кровотечений, острого воспаления с некрозом, фиброзом и даже окостенения. Завершающим этапом является замещение жировой ткани грубой соединительной тканью: формированием фиброзной ткани с возможными очагами вторичной оссификации.

Вторичное заболевание жировых тел коленного сустава:

• Запущенная патология других структур может способствовать разрастанию жировой ткани. Аутоиммунные заболевания, артрит, артроз, бурсит, подагра коленного сустава могут вызвать вторичное поражение жировых тел.
• Изменение/нарушение гормонального фона, обмена веществ.
  Часто воспалительные процессы жировых включений отмечаются при беременности и у женщин 45-50 лет.

Болезнь Гоффа: симптомы

При острой травме жировых тел Гоффа начинает болеть передняя поверхность коленного сустава ниже надколенника. Причем боль появляется не сразу после удара, а через 1-2 часа. Это связано с тем, что кровоизлияние в жировую ткань происходит достаточно медленно. Постепенно давление гематомы вызывает боль и припухлость на стороне повреждения с внутренней или наружной стороны от связки подколенника.

Характерные симптомы при хронической форме:

1.  Боли в суставе.
   • Появляются относительно «остро» после незначительной травмы, длительного давления на переднюю область коленного сустава (стояние или ползание на коленях) или без видимой причины.
   • Локализация: ниже надколенника, вокруг его связки.
   • Усиливаются при физической нагрузке, полном разгибании сустава, при подъеме по лестнице.
   • По характеру – интенсивные.
   • Характерны ночные боли (чаще всего через 1-3 месяца от начала заболевания).
2. Отек.
   • Локализация: передненижний отдел сустава.
   • Увеличение выбухания характерно при разгибании голени в виде двух валиков по обе стороны от связки надколенника.
3. Крепитация.
   • При движениях слышен «хруст».
4. Мышечная активность.
   • Гипотрофия четырехглавой мышцы
   • Снижение функции четырехглавой мышцы, ее слабость.
5. Функция сустава.
   • Ограничение движения (связано с блокадой сустава): неполное разгибание без повреждения менисков и связок.
   • Функциональная нестабильность сустава: нарушение опорности, «подкашивание» ноги, хромота.

Болезнь Гоффа: диагностика и дифференциальная диагностика

К сожалению, липоартрит сложно диагностировать, поскольку основные симптомы могут быть похожи на симптомы других заболеваний. Однако, следует отметить основные жалобы на боль, хромоту (нарушение опорности), припухлость в области колена, невозможность полностью разогнуть ногу в колене.

Во время физического осмотра отмечается следующее:

• Различная степень атрофии четырехглавой мышцы бедра.
• Припухлость коленного сустава под надколенником и по обе стороны от него.
• При пальпации коленного сустава по боковым поверхностям от наколенника выявляется тестообразное выбухание, которое уходит под связку надколенника. Сама пальпация болезненна в области собственной связки надколенника.

Для подтверждения диагноза проводится тест Гоффа:

• Пациент находится в положении лежа на спине.
• Коленный и бедренный суставы согнуты на 90^о.
• Экзаменатор помещает пальцы на область расположения жировых тел.
• При медленном разгибании голени отмечается появление плотных тел и возникает резкая болезненность при пальпации по передней поверхности сустава.
• При сгибании голени до острого угла боли исчезают.

Этот симптом как правило положителен при всех травмах коленного сустава с повреждением жировых тел. Появление боли объясняется зажатием жировой ткани костными элементами при разгибании сустава и надавливанием во время пальпации. При сгибании голени жировые тела уходят в полость сустава и боль исчезает.

Инструментальные методы подтверждения диагноза

• Артропневмография – рентгенологическое исследование после пункции и введения в полость сустава кислорода. Снимок выполняется через 10-15 минут после процедуры. Оценивается состояние капсулы, верхнего и заднего заворота синовиальной оболочки, крыловидных складок, наличие кист (в том числе и кисты Беккера).
  Болезнь Гоффа подтверждает увеличение размеров и гипертрофия жировой ткани, при склерозированнии жировые складки видны в виде плотного ячеистого треугольника.
• МРТ: выявляется патология мягких суставных тканей, в том числе и изменения жировых тел. Хорошо видны выпот, отечные инфильтраты, дегенеративные изменения, зоны оссификации (окостенения) — кальцификаты.
• Рентгенография и КТ: определяется состояние костных и хрящевых структур, патологических отложений (кальция) в синовиальных сумках (дифференциальная диагностика с бурситами).

Дифференциальная диагностика

Ниже представлены наиболее частые состояния и заболевания, симптомы которых похожи на болезнь Гоффа.

• Ушибы передней поверхности коленного сустава и повреждение капсулы: при проведении теста Гоффа боль одинакова как при сгибании, так и при разгибании голени.
• Калькулезный (кальцинированный) бурсит поднадколенниковой глубокой сумки: рентгенологические исследования выявляют отложения кальция.
• Болезнь Осгуда-Шлаттера: на рентгенологическом снимке чаще всего проявляется припухлость мягких тканей перед бугристостью большеберцовой кости и/или ее деформация. В более тяжелых случаях могут быть обнаружены небольшие костные фрагменты, отделенные от основной кости.
• Тендинит связки надколенника: одна из причин данной патологии – повышенное трение между связкой и латеральным мыщелком бедренной кости (при высоком стоянии или смещении надколенника). Жировое тело оказывается зажатым между ними и травмируется. Постепенно очаг воспаления смещается с переднебоковой части тела Гоффа в центральную.
  Выявляются воспалительные и дегенеративные процессы ткани связки надколенника. Кроме того, необходимо обратить внимание: при тендините связки надколенника усиление/появление боли обычно связано со сгибанием коленного сустава в отличии от боли при болезни Гоффа (при разгибании).
• Синдром синовиальной складки: зажатие складки между костными структурами, ее травматизация и воспаление. При вовлечении в этот процесс жирового тела МРТ обнаружит аномалии сигнала в жировых включениях вдоль складки: локальные отек или фиброзные изменения. Если первоначально было травмировано тело Гоффа обследование покажет диффузные изменения жировой ткани.
• Артрофиброз: образование рубцовой ткани после травмы или операции в различных структурах коленного сустава. Чаще всего дифференциальную диагностику проводят с разновидностью артрофиброза коленного сустава – синдромом (травмой) циклопа после артроскопической реконструкции передней крестообразной связки. Доступ при выполнении данной операции находится как раз в области крыловидных связок. Развивающаяся рубцовая ткань вызывает симптомы, схожие с проявлением болезни Гоффа, но при обследовании МРТ имеет характерную округлую форму («глаз циклопа»).

Болезнь Гоффа: лечение

Комплексный подход в лечении направлен на достижение следующих целей:

• Подавить процесс воспаления.
• Устранить блокировку коленного сустава жировым телом.
• Восстановить функции мышц и стабильность коленного сустава.

Консервативное лечение

В острой фазе заболевания показана фиксация сустава гипсовой лонгетой (коленным ортезом) на 5-7 дней в положении легкого сгибания голени под углом 160 – 170^о, чтобы жировое тело погрузилось в сустав и было исключено давление связки надколенника. Относительный покой должен сохраняться в течение 2-3 недель.

Из основных процедур можно выделить следующие:

1. Внутрисуставная оксигенотерапия.
   Введение кислорода в капсулу сустава имеет два положительных эффекта:
   • Лечение дегенеративно-дистрофических поражений ткани.
     При кислородной недостаточности в тканях сустава усиливается гликолиз. Для окисления и выведения накопившихся недоокисленных продуктов обмена (молочная, пировиноградная кислоты) необходима повышенная доставка кислорода.
   • Механическое растяжение капсулы.
     Создается разгружающая «газовая» подушка, что приводит к механическому устранению блокады сустава и «выдавливанию» ущемленных жировых тел из области суставной щели.
2. Гормонотерапия.
   Применение кортикостероидов (глюкокортикоидов) позволяет уменьшить воспаление, облегчить боль и отек. Введение препаратов осуществляют при помощи фонофореза или инъекционно непосредственно в жировую ткань.
3. Физиотерапия: лазеротерапия (монохроматическое красное излучение), электромиостимуляция мышц бедра и голени, ванны (радоновые, сероводородные, йодобромные), парафино-озокеритовые аппликации, грязевые обертывания и другие процедуры.
4. Лечебная физкультура: уделяется особое внимание восстановлению четырехглавой мышцы бедра. Упражнения начинают постепенно, делая акцент на изометрическое напряжение, добавляя нагрузку по мере восстановления мышечной силы.

Консервативное лечение обычно дает хорошие результаты и позволяет избежать хирургического вмешательства. Однако, в некоторых случаях при отсутствии эффекта от консервативной терапии, при нарастании симптомов и дальнейшей гипертрофии жирового тела прибегают к хирургическому вмешательству.

Оперативное лечение

Как правило, проводится артроскопия. Удаляется деформированная увеличенная жировая доля, фиброзные наросты.

В послеоперационном периоде рано назначают физиопроцедуры и лечебную гимнастику. Упражнения начинают со 2-го дня с изометрического напряжения четырехглавой мышцы. После снятия швов с 8-9-го дня добавляют упражнения на сгибание и разгибание в суставе (проводятся лежа в постели). С 11-12-го дня разрешают ходить с помощью костылей, а затем — с тростью. Одновременно проводится электростимуляция четырехглавой мышцы.

Прогноз при оперативном лечении благоприятный. Восстановление функции конечности обычно наступает в ближайшие три-четыре недели. После лечения пациенты возвращаются к своей привычной физической активности.

Воспаление жировых тел колена

Клинические симптомы, связанные с травматизацией жировой ткани коленного сустава, могут проявляться не только под надколенником. В зависимости от того, какая структура вовлечена в процесс, первые признаки воспаления появляются в других локализациях.

Так, если боль и отек возникают над надколенником, то при установке диагноза необходимо рассматривать возможность воспаления наднадколенникового поверхностного и глубокого жирового тела. При наличии симптомов за коленом – поражение заднего и околосвязочного тела.   

В остальном, патогенез, клинические проявления, лечение схожи с теми, которые рассматривались выше относительно болезни Гоффа.

Узнайте больше о заболеваниях коленного сустава в разделе Диагностика боли в колене.