Переломы надколенника

Переломы надколенника, или коленной чашечки, достаточно редки и составляют примерно 1% всех повреждений костей. Они бывают закрытые и открытые, одиночные и множественные. Наиболее характерны закрытые и одиночные переломы. Переломы с правой и левой стороны встречаются с одинаковой частотой у лиц обоего пола, чаще в среднем и пожилом возрасте. Обычно они вызваны падением с высоты, прямым ударом по надколеннику или мощным растягивающим действием четырехглавой мышцы.

Более подробно о коленной чашечке, ее строении, основных функциях и биомеханике движения можно посмотреть здесь.

Переломы надколенника: механизм травмы, причины и классификация

Существуют два механизма, приводящие к перелому надколенника:

Прямой.
Самые распространенные причины прямого механизма перелома – прямой удар и падение на надколенник. В результате кость раскалывается на две и более части. В таком случае диагностируется перелом без смещения.
Если же последующая тяга четырехглавой мышцы бедра вызывает расхождение фрагментов, то травма квалифицируется как перелом со смещением.
Непрямой.
Сильное форсированное сокращение квадрицепса, например при падении, может привести к отрывному перелому со смещением.

Классификация переломов

Класс А: переломы от прямого удара.
- I тип (поперечные, без смещения или со смещением): надколенник разламывается на 2 части, линия перелома – горизонтальна.
- II тип (оскольчатые): дроблении кости на 3 и более фрагмента.
- III тип (вертикальные со смещением или без смещения): надколенник разламывается на 2 части, линия перелома – вертикальна.
- IV тип (костно-хрящевые): характеризуется отрывом малой части коленной чашечки.
Класс Б: переломы вследствие отрыва при сокращении четырехглавой мышцы.
- I тип (поперечные со смещением).
- II тип (переломы верхнего или нижнего полюса).
- III тип (вертикальные или продольные переломы).

Переломы надколенника: симптомы

Локальная болезненность.
Локальный отек.
Гемартроз: кровоизлияние в полость сустава (более подробно можно прочитать здесь).
Функциональные нарушения.
Переломы надколенника чаще всего являются внутрисуставными (кроме перелома нижнего полюса). Наличие функциональных повреждений разгибательного аппарата коленного сустава зависит от вида перелома и степенью вовлечения связок.
При переломах без смещения или с расхождением отломков менее 5 мм капсульно-связочный аппарат, как правило, не повреждается, функция сустава не нарушается.
Расхождение более 5 мм всегда указывает на разрывы боковых связок. Сокращаясь, четырехглавая мышца бедра оттягивает фрагмент кости вверх на расстояние до 2-3 см и более. При пальпации (прощупывании) нередко можно определить щель между отломками. Процесс разгибания колена нарушается, невозможны активные движения конечности (пациент не может поднять выпрямленную ногу).

Переломы надколенника: диагностика и дифференциальная диагностика

Для диагностики перелома обычно достаточно провести рентгенологическое обследование. Снимки делаются в трех проекциях: прямой, боковой и осевой. Компьютерная томография (КТ) назначается при необходимости получения более подробной информации о состоянии костной ткани (например, при оскольчатых переломах). Магнитно-резонансная томография (МРТ) оценивает состояние мягкотканных структур и капсульно-связочного комплекса.

Дифференциальный диагноз прежде всего проводится с дольчатым надколенником. В последнем случае коленная чашечка состоит из нескольких сегментов, клинически проявляется достаточно редко и на рентгенограмме можно найти несколько отличительных признаков:

Костные фрагменты округлой формы, сглажены: для перелома надколенника характерны зазубренные края.
Двусторонняя аномалия (как правило, проблема затрагивает оба колена): перелом в большинстве случаев бывает с одной стороны.
Наличие фиброзно-хрящевой ткани между двумя костными фрагментами.

У подростков переломы отрывные переломы нижнего полюса надколенника необходимо дифференцировать с болезнью Синдинга-Ларсена-Йоханссона – повреждение незрелого костно-сухожильного соединения в месте прикрепления связки надколенника к его нижнему полюсу. В отличии от острой травмы данная патология является результатом достаточно длительной микротравматизации связки и кости.

Переломы надколенника: лечение

Алгоритм первой помощи при костных переломах всегда одинаков. Он включает:

Иммобилизация коленного сустава в положении разгибания: специальные шины или подручные средства накладывают от верхней трети бедра до голеностопного сустава.
Ограничение нагрузки на травмированную конечность: при необходимости передвижения использование костылей, ходунков.
Приподнимание ноги в положении сидя и лежа для уменьшения боли и отека.
Локальное охлаждение.
Медикаментозная терапия, обезболивающие.

Варианты дальнейшего лечения зависят от характера перелома и наличия/степени смещения костных фрагментов.

Консервативное лечение

Применяется при переломах надколенника без смещения отломков или с расхождением менее чем на 4-5 мм.

При гемартрозе проводят аспирацию крови.
Ногу обездвиживают с помощью иммобилизационного ортеза или гипса на 4-6 недель; коленный сустав устанавливают в положении полного разгибания.
Назначается медикаментозная терапия для снятия воспаления, боли и отека.
Разрешается ходьба с костылями.
По прекращении иммобилизации назначают физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру.

Трудоспособность обычно восстанавливается через 6-8 недель. Но точные сроки зависят от возраста пациента и его общего состояния.

Оперативное лечение

Хирургическое восстановление показано при:

Переломах надколенника с расхождением отломков > 3-4 мм.
Нарушение конгруэнтности суставной поверхности > 2 мм.
Нарушение целостности капсульно-связочного разгибательного аппарата.

Чем быстрее проведена операция, тем быстрее происходит восстановление ткани. Наиболее оптимальные сроки – в течение суток после получения травмы.

В ходе операции костные фрагменты сопоставляют и фиксируют (проводят остеосинтез). Варианты остеосинтеза зависят от характера травмы и степени повреждения. Существует несколько методов оперативной коррекции: фиксация костным швом, стягивающей петлей, спицами и другие.

При переломах нижнего полюса надколенника наиболее часто производят удаление оторвавшегося фрагмента. В оставшейся части просверливают вертикально два параллельных канала, с помощью которых фиксируют связку коленной чашечки.

В некоторых случаях, особенно у пожилых пациентов, при оскольчатых переломах и ложных суставах надколенника показано его полное или частичное удаление (пателлэктомия). Пателлэктомия снижает силу сокращения четырехглавой мышцы бедра, нарушается функция конечности. Поэтому при такой операции стараются сохранить как можно большую часть для достижения лучших реабилитационных результатов.

После операции конечность обездвиживают. Сроки иммобилизации, уровень допустимой нагрузки на ногу и начало восстановительной терапии определяет оперировавший врач.

Переломы надколенника: осложнения

Переломы надколенника могут сопровождаться развитием нескольких серьезных осложнений.

Замедленное сращение костных фрагментов.
Развитие контрактур и тугоподвижности.
Вторичное смещение фрагментов вследствие неадекватной фиксации или иммобилизации.
Формирование ложного сустава – нарушение процесса регенерации и сращения костной ткани, в результате чего между отломками образуется соединительная ткань. Теряется анатомическая целостность коленной чашечки, снижается ее функция.
Травматическая хондромаляция надколенника – дегенерация и разрушение хряща на тыльной стороне надколенника.
Деформирующий артроз – дегенеративно-дистрофическое заболевание коленного сустава, при котором в первую очередь затрагивается хрящ. Типичен при оскольчатых или костно-хрящевых переломах.
Аваскулярный некроз – омертвение костной и хрящевой ткани вследствие недостаточного кровообращения. Характерен для поперечного перелома или перелома полюса надколенника.

Переломы надколенника: профилактика

Чтобы защитить коленную чашечку от перелома, необходимо минимизировать риск травмирования, носить удобную обувь, при занятиях контактными видами спорта обязательно надевать защитные наколенники.

О других травмах коленного сустава можно прочитать здесь.