Компартмент-синдром (миофасциальная форма)

Компартмент-синдром – состояние, при котором внутри анатомически закрытого пространства в результате какой-либо причины повышается давление, что приводит к нарушению микроциркуляции и питания тканей.

Компартмент-синдром встречается в двух формах:

  • Миофасциальный компартмент-синдром – характеризуется уменьшением перфузии (питания, кровоснабжения) скелетных мышц. В результате возможно развитие мышечной ишемии, некроза и ишемической контрактуры.
  • Абдоминальный компартмент-синдром – патологические изменения, которые возникают на фоне стойкого повышения внутрибрюшного давления и вызывают развитие полиорганной недостаточности. Часто наблюдается после операций, при тяжелых повреждениях и заболеваниях органов брюшной полости. Проявляется сердечной, легочной, почечной недостаточностью, нарушениями работы печени и желудочно-кишечного тракта.

В данной статье мы рассмотрим миофасциальную форму.

Компартмент-синдром (миофасциальная форма): механизм развития

Скелетные мышцы сгруппированы в своеобразные отсеки. Каждый отсек содержит определенные мышцы, нервы и кровеносные сосуды. Он окружен относительно не эластичной соединительнотканной оболочкой. Внутри такого плотного миофасциального («мио» — мышца, «фасциальный» — соединительнотканная оболочка) футляра возникает замкнутое пространство.

Компартмент-синдром (миофасциальная форма)

Схема расположения мышц бедра по миофасциальным пространствам: бедренную кость, расположенную в центре, окружают три межмышечные фасции – перегородки. На схеме (правый рисунок) показаны две из них:
1 – медиальная межмышечная соединительнотканная перегородка.
2 – латеральная межмышечная соединительнотканная перегородка.
Фасции разделяют мышцы на три группы (левый рисунок):
 I – переднюю (главным образом разгибатели): четырехглавая и портняжная мышцы.
II – медиальную (приводящие): гребенчатая, тонкая, длинная приводящая, короткая приводящая, большая приводящая мышцы.
III – заднюю (сгибатели): полусухожильная, полуперепончатая, двуглавая и подколенная мышцы.

В норме давление в миофасциальном пространстве конечности не превышает 8-9 мм.рт.ст. Сосуды, приносящие питательные вещества в мышцы, наполняются кровью в период диастолы («расслабления») сердца. То есть, по сути, наше диастолическое давление – это давление наполнения локальных сосудов мышечной ткани. Благодаря большой разнице между давлением миофасциального пространства и внутрисосудистым давлением необходимые вещества «выходят» из кровеносного русла, питая ткани.

Однако, предположим, что по какой-то причине произошел, например, отек мышцы. Ее объем увеличился. Как было упомянуто выше, фасциальная оболочка практически не растягивается. Следовательно, увеличенная мышца сокращает объем миофасциального пространства, увеличивая его давление. Начинают сдавливаться сосуды, в том числе и венозные («выносящие» кровь). Нарушается отток крови, увеличивается отек – возникает порочный круг. В результате в какой-то момент уровень давления внутри пространства начинает приближаться к диастолическому, разница между ними критически сокращается. Кровоток в артериальных («приносящих» кровь) сосудах прекращается. Что в свою очередь приводит к нарушению обмена веществ и питания ткани. Появляются признаки ишемии мышечной ткани (недостатка кислорода, накопления токсических веществ): локальное понижение температуры, дискомфорт или боли. При вовлечении в процесс нервных окончаний присоединяются онемение, парестезии, нарушение чувствительности.

Компартмент-синдром (миофасциальная форма)

Схема повреждения мышечной ткани при сохраненном компартмент-синдроме

Длительное сдавление приводит к некрозу (гибели клеток) и необратимому повреждению содержимого миофасциального отсека. Участки некроза в дальнейшем замещаются рубцовой тканью, и это становится причиной развития контрактур в отдаленном периоде.

Компартмент-синдром (миофасциальная форма)

Схема повреждения нервной ткани при сохраненном компартмент-синдроме

Компартмент-синдром (миофасциальная форма): причины и факторы риска

Среди наиболее значимых причин развития синдрома можно выделить следующие:

  • Переломы и вывихи костей: большеберцовой, пяточной, лучевой, локтевой, костных структур коленного сустава.
  • Повреждение мягких тканей: позиционное сдавление или как результат удара тупым предметом.
  • Воспалительный отек.
  • Физическая нагрузка: синдром может развиться при нагрузке, превышающей уровень подготовки (например, во время спортивных соревнований).
  • Повреждение сосудов (кровоизлияния, гематомы): может привести к скоплению крови в миофасциальном пространстве, что приведет к повышению давления.
  • Ожоги, электротравмы, обморожения: тяжелая степень таких повреждений может вызвать образование рубцовой ткани, сохранение отека.
  • Наложение стягивающих и фиксирующих повязок, гипса: ограничивает эластичность ткани, может механически повысить давление.
  • Ошибки при оперативном лечении:
    • Слишком сильное сшивание фасции при мышечных грыжах.
    • Осложнения при остеотомии.
    • Синдром поздней реваскуляризации: развитие ишемического отека вследствие слишком длительного использования жгута при кровотечениях или продолжительного исключения определенного сосудистого фрагмента из общего кровотока при оперативном вмешательстве.  
    • Реперфузионные («ре-» — возобновление, «перфузия» — питание) повреждения клеток и тканей после восстановления кровотока в ишемизированном отсеке.
  • Растущие опухоли.

Факторы риска

  • Перелом большеберцовой кости.
  • Перелом костей предплечья.
  • Перелом бедренной кости.
  • Заболевания, приводящие к снижению свертываемости крови.
  • Использование препаратов, разжижающих кровь.
  • Стрессовые нагрузки.
  • Чрезмерное использование андрогенных препаратов, приводящих к гипертрофии мышечной ткани.
  • Лежание без движения на твердой поверхности (наркотический или алкогольный ступор).

Компартмент-синдром (миофасциальная форма): классификация

  • Легкая степень:
    • Дистальный сегмент конечности теплый на ощупь, пульс на магистральных артериях сохранен, парестезии (спонтанно возникающие ощущения жжения, покалывания, ползания мурашек) или гипестезии (пониженная чувствительность) пальцев конечности.
    • Уровень давления в миофасциальном пространстве конечности – на 30-40 мм.рт.ст ниже диастолического.
  • Средняя степень:
    • Температура кожи пораженной конечности снижена по сравнению со здоровой стороной, пульс ослаблен, гипестезия или анестезия (отсутствие чувствительности) пальцев конечности.
    • Уровень давления в миофасциальном пространстве конечности равно диастолическому.
  • Тяжелая степень:
    • Нарушение проходимости магистральных артерий, пульс на них отсутствует, анестезия пальцев.
    • Уровень давления в миофасциальном пространстве конечности выше диастолического.

Компартмент-синдром (миофасциальная форма): симптомы

Клинические симптомы компартмент-синдрома являются проявлением одного из основных процессов, происходящих в травмированном миофасциальном пространстве, – ишемии нервов и мышц.

  • Боль.
    • Значительно большей интенсивности (более острая и более глубокая), чем предполагаемый уровень при данном повреждении.
    • Не купируется иммобилизацией травмированной конечности и анальгетиками в обычных дозах.
    • Субъективно чаще всего ощущается как пульсирующее давление.
    • Усиливается при пассивном растяжении поврежденной мышцы.
  • Отек.
    • Достаточно напряженный.
    • Обычно нарастает на 6-12ом часу после травмы.
    • Необходимо дифференцировать от отека подкожной клетчатки, подкожной гематомы, локального воспаления другой этиологии.
  • Парестезии (спонтанно возникающие ощущения жжения, покалывания, ползания мурашек).
    • Сигнализируют о начале сдавления нервов.
    • Зона проявления соответствует сдавлению определенного нервного ствола.
    • При прогрессировании поражения могут сменяться гипестезией (снижение чувствительности) и анестезией (отсутствие чувствительности).  
  • Нарушение мышечной функции.
    • Проявляется не сразу или не проявляется вовсе.
    • Наиболее типична – мышечная слабость.
    • Потеря двигательной функции – наиболее поздний симптом проявления компартмент-синдрома.
  • Кожные симптомы.
    • Проявляются не сразу или не проявляется вовсе.
    • Бледность кожных покровов.
    • Уменьшение температуры кожи.
    • Появление пузырей над зоной повреждения в сроки до 12 часов.

Компартмент-синдром (миофасциальная форма): диагностика и дифференциальная диагностика

Диагноз «компартмент-синдром» устанавливается на основании сбора анамнеза, клинического обследования пациента и данных измерения давления в миофасциальном пространстве.

При сборе анамнеза следует обратить особое внимание на следующие моменты:

  • Время, прошедшее с момента травмы до поступления пациента в стационар.
  • Время с момента появления отека, скорость нарастания отека.
  • Выявить характер травмы (высоко- или низкоэнергетическое повреждение) и механизм повреждения (прямой или непрямой).
  • В случае травмы с последующим наложением жгута: выясняются сроки его наложения и уточняется, выполнялись ли профилактические мероприятия для предотвращения ишемии тканей (кратковременное снятие жгута).

При клиническом обследовании выявляются признаки проявлений ишемии нервов и мышц. Существенной особенностью компартмент-синдрома является сохранение кровотока в магистральных артериях и наличие артериального пульса. Кисть или стопа при этом сохраняют обычную или лишь слегка измененную окраску, нормальную кожную температуру.

Для измерения показателя давления в миофасциальном пространстве используют специальные аппараты. Полученные результаты сравнивают с величиной диастолического показателя сердечного давления пациента. Диагноз «компартмент-синдром» устанавливается, если подфасциальное давление в мышечном отсеке превышает критический уровень, соответствующий показателям на 30-40 мм рт.ст. ниже диастолического давления. Например, у нормотензивного пациента с артериальным давлением 120/80 мм рт.ст. подфасциальное давление не должно превышать 40-50 мм рт.ст.

Назначение дополнительных методов исследования (рентген, КТ, МРТ) помогают определить или исключить повреждение костных структур или мягких тканей.

Дифференциальная диагностика

Основные группы заболеваний и травм для дифференциальной диагностики при компартмент-синдроме:

  • Повреждение магистральных сосудов, тромбоз сосудов.
  • Повреждение нервных стволов.  
  • Миозит.

Компартмент-синдром (миофасциальная форма): лечение

Консервативное лечение

  • Предотвращение дальнейшей ишемии тканей при излишней компрессии (сдавления) пораженного сегмента: снятие, рассечение или недопущение наложения давящих повязок (иммобилизаторов, гипса).
  • Приподнимание конечности до уровня сердца (!не выше).
  • Медикаментозная терапия направлена на:
    • Улучшение периферического кровообращения, снятие спазма сосудов.
    • Улучшение реологических свойств крови.
    • Обезболивание (в первые сутки допустимо применение наркотических анальгетиков, в последующем – переход на ненаркотические).
    • Повышение устойчивости мышечной ткани к ишемии.
    • Уменьшение отека пораженной конечности.

Однако, следует учитывать снижение биодоступности лекарственных препаратов в тканях в связи с нарушением местного кровообращения.

Оперативное лечение

При неэффективности консервативного лечения рекомендована декомпрессионная фасциотомия (разрезание фасциальной оболочки) для уменьшения давления в миофасциальном пространстве конечности. При необходимости удаляют некротизированную (отмершую) ткань.

Связанные статьи: