Тесты при разрыве передней крестообразной связки

Специальные диагностические тесты при разрыве передней крестообразной связки коленного сустава проводят во время физического обследования. Тесты проводятся и на здоровой конечности для сравнительной оценки результатов.

В этой статье рассматривается техника и оцениваются результаты наиболее распространенных тестов:

• Тест Лахмана
• Тест переднего подвывиха (pivot shift)
• Тест переднего выдвижного ящика

Тесты при разрыве передней крестообразной связки: тест Лахмана

Наиболее чувствительный и специфичный тест. По сравнению с другими тестами тест Лахмана считается лучшим, обеспечивая более точную оценку состояния, в котором находится передняя крестообразная связка.

Лучшее время для проведения теста – сразу после травмы, до появления отека. Если отек все же появился, то он может не позволить получить точные данные о степени подвижности сустава, и в некоторых случаях требуется время для его уменьшения.

Техника проведения

• Пациент находится в положении лежа на спине. 
• Исследуемое колено слегка согнуто (сгибание на 20-30^о) и немного повернуто наружу (для расслабления подвздошно-большеберцового тракта).
  Необходимая степень сгибания для теста Лахмана меньше, чем сгибание, требуемое для теста с передним выдвижным ящиком (угол сгибания – 90^о). В этом заключается одно из преимуществ: меньший угол сгибания менее болезненный. Уменьшение уровня боли снижает риск развития спазмов в мышцах задней группы бедра.
  Кроме того, необходимо учитывать: при сгибании 20-30^о передняя крестообразная связка находится в положении максимального напряжения и является единственной структурой, которая ограничивает выдвижение большеберцовой кости вперед.
• Врач, выполняющий тест, фиксирует бедро пациента одной рукой («внешней рукой»), другой рукой («внутренней») – большеберцовую кость. Важно: большой палец должен располагаться на зоне бугристости большеберцовой кости.
  

  

• Врач тянет большеберцовую кость в переднем направлении при стабилизированном бедре и оценивает наличие и степень передней тракции (вытяжения) большеберцовой кости.
• Такой же тест проводится и на здоровой конечности для сравнительной оценки результатов.

Оценка результатов

Если передняя крестообразная связка не повреждена, врач столкнется с сопротивлением при попытке потянуть большеберцовую кость вперед. В этом случае тест Лахмана считается отрицательным.

Положительный результат наблюдается, если большеберцовая кость выдвигается вперед чрезмерно по сравнению с другим (здоровым) коленом.

Определение степени травмы ПКС по уровню тракции большеберцовой кости:

• I степень: 1-5 мм.
• II степень: 6-10 мм.
• III степень: >10 мм.

Возможные ошибки

• Ложноотрицательный результат.
  Тест Лахмана также может дать отрицательный результат в случае хронического течения повреждения передней крестообразной связки, так как организм компенсировал существующие проблемы, срастив культю передней крестообразной связки с задней связкой.
• Ложноположительный результат.
  Проба Лахмана может оказаться положительной, даже если передняя крестообразная связка пациента не повреждена. Это происходит при разрыве задней крестообразной связки. Для выявления травмы задней крестообразной связки необходимо проверить движение голени в заднем направлении.

Тесты при разрыве передней крестообразной связки: тест переднего подвывиха (pivot shift)

Наиболее информативен для определения целостности передней крестообразной связки и задней суставной капсулы и оценки степени стабильности/нестабильности коленного сустава.

Техника проведения

• Пациент находится в положении лежа на спине. 
• Исследуемое колено полностью разогнуто, сгибание в тазобедренном суставе – 20-30^о.
• Врач, выполняющий тест, удерживает одной рукой («внутренней») пятку тестируемой ноги. Другая рука («наружная») находится на латеральной (внешней) стороне верхнего отдела голени, причем большой палец располагается над зоной головки малоберцовой кости.
• Экзаменатор начинает медленное внутреннее ротирование (поворот внутрь) голени с одновременным ее отведением кнаружи и последующим сгибанием колена. Оценивается место нахождения и смещение латерального мыщелка большеберцовой кости.

Оценка результатов

При положительном тесте возникает подвывих большеберцовой кости кпереди при внутреннем ротировании и отведении кнаружи. При дальнейшем медленном сгибании колена до 30° вывих кости устраняется, и она встает в нормальное положение.

Такой эффект легко объясняется. При отведении голени кнаружи происходит расслабление подвздошно-большеберцового тракта, который соединяется чуть ниже середины коленного сустава с внешней стороной большеберцовой кости. В случае повреждения передней крестообразной связки большеберцовая кость теряет свою стабильность и выдвигается вперед. При сгибании колена подвздошно-большеберцовый тракт смещается кзади от мыщелка бедренной костит и фиксирует большеберцовую кость, «вдавливая» ее внутрь и ставя на место. 

Тесты при разрыве передней крестообразной связки: тест переднего выдвижного ящика

Как было показано в ряде исследований, данный тест менее точен, чем тесты Лахмана и Переднего подвывиха.

Техника проведения

• Пациент находится в положении лежа на спине. 
• Исследуемое колено согнуто на 90^о, сгибание в тазобедренном суставе – 45^о. Стопа плотно прижата к поверхности (экзаменатор может стабилизировать ее, сидя на ней).
  В этом положении передняя крестообразная связка располагается почти параллельно относительно плато большеберцовой кости.
• Врач, выполняющий тест, обхватывает обеими руками верхнюю часть голени чуть ниже коленного сустава. Большие пальцы находятся в зоне латерального и медиального мыщелка большеберцовой кости.
  

  

• Врач тянет большеберцовую кость в переднем направлении, оценивая на сколько она выдвигается («как выдвижной ящик» из-под бедренной кости) и есть ли болевые ощущения.
• Такой же тест проводится и на здоровой конечности для сравнительной оценки результатов.

Оценка результатов

Если передняя крестообразная связка не повреждена, максимально допустимая степень выдвижения – до 6 мм. В этом случае тест переднего выдвижного ящика считается отрицательным.

При положительном результате (смещении более 6 мм) можно предположить повреждение следующих структур: ПКС, медиальная коллатеральная связка, подвздошно-большеберцовый тракт, задняя косая связка, заднелатеральный и заднемедиальный отделы суставной капсулы.  

Отсутствие болевых ощущений косвенно подтверждает полный разрыв связки.

О тестах на определение разрыва задней крестообразной связки можно прочитать здесь.

О тестах на определение разрыва медиальной коллатеральной связки можно прочитать здесь.

О тестах на определение разрыва латеральной коллатеральной связки можно прочитать здесь.

О тестах на определение разрыва мениска можно прочитать здесь.

О травмах коленного сустава можно прочитать здесь.