Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты

Очень вероятно, что врач вам уже объяснил, что внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты – консервативный вид лечения, который помогает временно справиться с ситуацией. Идея такого подхода – защита колена путем сохранения свойств внутрисуставной жидкости и создания «гелеобразной подушки» между костными компонентами, которая поглощает удары при ходьбе и другой физической нагрузке.

Казалось бы, звучит парадоксально. В коленном суставе накапливается жидкость, что вызывает отек и боли. А мы добавляем еще жидкость? Так помогает ли лечение и уходят ли эти симптомы после инъекции гиалуроновой кислоты, когда уже есть избыток жидкости? Для некоторых ответ — да, это помогает. Другим – нет, не помогает. Попробуем разобраться.

Что такое гиалуроновая кислота?

Гиалуроновая кислота (гиалурона́т, гиалурона́н, ГК) – полимер, естественный компонент основного вещества соединительной ткани, стекловидного тела глаза и синовиальных жидкостей.

Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты

Отметим основные функции гиалуроната, которые предположительно играют большую роль при внутрисуставных инъекциях:

  • Биомеханическая (двигательная активность).
    • ГК входит в состав хряща, покрывающего трущиеся поверхности суставов. Он несет сильный отрицательный заряд и поэтому во внеклеточном пространстве связывается с катионами и с молекулами воды. Это приводит к увеличению жесткости внеклеточного матрикса и создает между клетками водяную подушку, которая гасит силы сжатия при физической нагрузке на ткань.
    • ГК входит в состав синовиальной жидкости и обусловливает ее высокую структурную вязкость. Это позволяет ей быть эффективным смазочным средством при медленных движениях и прекрасным амортизатором при быстрых движениях.
  • Трофическая (активный обмен веществ между кровью и тканями).
    • Формируя межклеточные пространства, ГК облегчает поступление питательных веществ к клеткам и удаление продуктов обмена.
    • Принимает участие в ионном и водном обмене.
  • Барьерная (защита ткани при воспалении).
    • ГК модулирует функциональное состояние фагоцитов и иммунокомпетентных клеток, снижает активность медиаторов воспаления.
    • Защита хряща происходит путем подавления продукции провоспалительных цитокинов, свободных радикалов и протеолитических ферментов в синовиальной жидкости.
  • Пластическая (регенерация и замещение дефектов).
    • ГК стимулирует миграцию фибробластов, размножение и дифференцировку клеток. Например, гиалуронат оказывает прямое влияние на хондроциты (клетки хряща) или синовиоциты (клетки синовиальной оболочки).
    • Хондроциты: благодаря стимулированию продукции различных факторов роста предотвращается деградация хряща и запускается его регенерация.
    • Синовиоциты: восстанавливаются оба вида клеток – синовиоциты, уменьшающие эффект воспаления, и синовиоциты, продуцирующие синовиальную жидкость.  
  • Анальгетическая (уменьшение боли).
    • Понижает чувствительность болевых рецепторов.
    • Снижает синтез некоторых активных веществ (простагландина E2, брадикинина), раздражающих окончания болевых рецепторов.

Таким образом, можно выделить три основные цели лечения с использованием внутрисуставных препаратов гиалуроновой кислоты:

  • Восполнение вязкости синовиальной жидкости в полости суставной капсулы.
  • Улучшение структуры и свойств суставных тканей.
  • Снижение болевых ощущений.

Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты: современные препараты

В настоящее время существует широкий спектр препаратов гиалуроновой кислоты, имеющих существенные различия в технологии производства. Причем, основываясь на большой клинический опыт применения различных препаратов, стала очевидной взаимосвязь между молекулярной массой лекарства и выраженностью терапевтического эффекта, оказываемого на пораженный, например, остеоартрозом сустав. Согласно многим исследованиям, стойкий позитивный результат отмечается у препаратов со значениями средней молекулярной массы полимера (то есть максимально приближенной к значениям молекулярной массы полимера, содержащегося в синовиальной жидкости у человека, что составляет приблизительно 1,9 мДа и 2–2,5 мДа).

Однако, данные многих исследований о степени воздействия препаратов гиалуроновой кислоты в соответствии с поставленными целями достаточно противоречивы. Так, если многие ученые сходятся во мнении, что эффект восполнения вязкости синовиальной жидкости и снижения болевых ощущений во многих случаях присутствует (даже и кратковременный), то споры о влиянии полимера на улучшении структуры и свойств тканей продолжаются. Сторонники положительного результата приводят доказательства данных исследований, проведенных in vitro (вне живого организма) и на животных. К сожалению, явных доказательств таких же успехов при введении препаратов в сустав человека еще не получено. Поэтому на данный момент лечащие врачи придерживаются следующих списков показаний и противопоказаний для данного лечения.

Показания для внутрисуставной инъекции гиалуроновой кислоты

  • Остеоартроз легкой-средней степени тяжести и/или I-III рентгенологической стадии с симптомами, ухудшающими качество жизни.
  • Пациент не принимает обезболивающие, такие как нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) или стероиды, по следующим причинам:
    • Отсутствие анальгезирующего эффекта.
    • Появились или есть риск появления побочных осложнений (кровотечения, повреждение почек, желудочно-кишечного тракта и другие).
    • Прием таких препаратов противопоказан (системные заболевания, например, диабет).  
  • Улучшение состояния после первого курса лечения.
    В таких случаях рекомендуются дополнительные инъекции при повторном проявлении симптомов остеоартроза.
  • Отложенные сроки операции замены сустава по объективным (противопоказания к проведению хирургического вмешательства) или субъективным (пациент, чаще всего психологически, не готов к замене сустава) показаниям.

Следует принимать во внимание, что внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты относятся ко второй линии лечения остеоартроза и, как правило, могут быть эффективными для пациентов младше 65 лет.

Противопоказания для внутрисуставной инъекции гиалуроновой кислоты

  • Беременные или кормящие женщины.
  • Дети и подростки.
  • Пациенты с бактериальными и другими инфекциями в суставе и/или вокруг него.
  • При наличии аллергии на
    • Гиалуроновую кислоту.
    • Яйца или другие продукты из птицы (связано с тем, что некоторые препараты изготавливаются из петушиных гребней и могут не подходить для таких пациентов).

Не рекомендуется проводить курсы при наличии признаков синовита (и сопутствующего сильного отека) и пациентам, принимающим антикоагулянты.

Осложнения при внутрисуставной инъекции гиалуроновой кислоты

Инъекция гиалуроновой кислоты в сустав обычно считается безопасной процедурой, но, как и любая медицинская процедура, может иметь некоторые побочные эффекты и риски.

  • Инфицирование сустава.
    Развитие гнойного артрита возможно из-за попадания внешней инфекции при проведении процедуры. Но наиболее вероятны следующие причины:
    • Нарушение иммунной реакции основным (например, ревматическим) заболеванием.
    • Снижение иммунитета на фоне общей или местной иммуносупрессивной терапии.
  • Усиление болевого симптома и отека (в первые несколько часов, длительность до 2-3 дней).
  • Аллергические реакции.
  • Бурсит.

Отдых после проведенной процедуры в течение 12-24 часов помогает уменьшить боль и снижает вероятность вымывания препарата из суставной капсулы. Во время этого периода разрешаются простые действия без нагрузки (например, медленные короткие прогулки). Запрещены бег, перемещение тяжелых грузов и виды деятельности с высокой ударной нагрузкой.

Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты: факты клинических исследований

Просуммировав результаты различных клинических исследований, на данный момент времени можно сделать следующие выводы:  

  • Положительный эффект наступает не сразу и обычно начинается примерно на четвертой неделе после первой инъекции.
  • Продолжительность периодов уменьшения боли и улучшения функции может варьироваться от 2 месяцев до 6 месяцев. Наиболее эффективный период обычно проявляется между 5 и 13 неделями.
  • Зависимость облегчения симптомов от количества сделанных инъекций: до сих пор нет единого мнения.
    У некоторых людей повторные (3-5) курсы инъекций могут быть более эффективными, чем разовая инъекция. Считается, что дополнительные введения гиалуроновой кислоты могут обеспечить более длительное облегчение симптомов (до 3 лет). Более того, у некоторых пациентов, наблюдается первоначальное улучшение только после проведения курса инъекционной терапии.
    Уменьшение боли и улучшение функции в некоторых случаях может помочь отложить операцию по замене коленного сустава. Так в работе доктора Abbott (Эбботт Т., Альтман Р.Д., Даймеф Р. и др. «Задерживают ли инъекции гиалуроновой кислоты операцию по замене коленного сустава?») отмечается: после 4 или более курсов внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты необходимость в эндопротезировании отодвигалась приблизительно на 2,2 года.
    Однако, было бы не совсем правильно игнорировать и другие исследования. Данные на основе анализа 28 исследований, представляющих 4129 пациентов, были опубликованны в марте 2019 года в журнале Current Therapy Research. И вот какой вывод сделали авторы: «… моноинъекции дают результаты, аналогичные многократным внутрисуставным инъекциям ГК с точки зрения облегчения боли при лечении остеоартроза коленного сустава …»
  • Многие ученые сходятся во мнении, что инъекции могут не работать у людей с избыточным весом. Основная причина – большая нагрузка на сустав и значимое сужение суставной щели.

Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты: рекомендации рабочих групп международных сообществ

И в заключении нашей статьи мы бы хотели опубликовать рекомендации по использованию препаратов гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения различных научных сообществ.

The European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO), Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита

Рекомендуется для расширенного фармакологического ведения пациентов со стойкими симптомами, если таковые сохраняются после кратковременных или более длительных курсов использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Внутрисуставные инъекции ГК – безопасный и эффективный компонент мультимодального (имеющего различные направления) лечения остеоартроза коленного сустава.

The European League Against Rheumatism (EULAR), Европейская лига против ревматизма

Существует достоверная статистика эффективности применения гиалуроновой кислоты как для снижения боли, так и для функционального улучшения при коленно-суставном остеоартрозе.
Ограничения применения: вопросы логистики и стоимости.

The American College of Rheumatology (ACR), Американский колледж ревматологии

Не рекомендуется как первая линия лечения.
Условно рекомендуется, если нет удовлетворительного ответа на проведенное лечение: немедикаментозная терапия (физиотерапия, включая лечебную физкультуру) и терапия НПВП.
Показана пациентам, которым противопоказана терапия стандартными обезболивающими (например, НПВП и другие) или у которых данные препараты вызывают побочные эффекты.   

Osteoarthritis Research Society International (OARSI), Международное общество по изучению остеоартрита

Сомнительная эффективность, но возможно применение при остеоартрозе коленного сустава при согласовании с пациентом. Не подходит при поражении нескольких суставов различной локализации.

Вернуться к статье Лечение колена: внутрисуставные инъекции