Плазмотерапия (PRP-терапия) суставов

Плазмотерапия (плазмолифтинг, Platelet-Rich Plasma (PRP)) базируется на использовании плазмы крови самого пациента, обогащенной тромбоцитами. Это относительно новый вид лечения, однако, достаточно популярный.

PRP использовался в хирургических операциях для ускорения регенерации клеток еще с 1987 года. Но широкую популярность обрел в области косметологии. В начале 2000-х пластический хирург Ренат Ахмеров и челюстно-лицевой хирург Роман Зарудий стали успешно применять этот метод для «омоложения» пациентов. В ходе исследований появилось предположение: насыщенная тромбоцитами плазма стимулирует восстановление клеток разных тканей организма.

Плазмотерапия (PRP-терапия) суставов: как производится плазма, богатая тромбоцитами?

Растворы PRP могут быть разными, потому что они сделаны из крови пациентов, и кровь каждого пациента немного отличается. Кроме того, у разных врачей разные подходы к составлению и приготовлению препарата. На момент написания этой статьи не существует единых рекомендаций относительно состава инъекции для лечения остеоартроза и способа производства. Ниже описывается общая схема самого распространенного – центрифугирования.

Этапы и результаты центрифугирования

• Пробирка с кровью помещается в центрифугу, где она вращается с очень высокой скоростью.
• Вращение заставляет кровь расслаиваться на слои:
  • Эритроциты, примерно 45% крови, выталкиваются на дно флакона.
  • Лейкоциты и тромбоциты образуют тонкий средний слой, называемый лейкоцитарной пленкой, который составляет менее 1% центрифугированной крови.
  • «Бедная тромбоцитами» плазма или плазма с низкой концентрацией тромбоцитов составляет оставшийся верхний слой, около 55% центрифугированной крови.
• После завершения процесса пробирка извлекается из центрифуги и готовится окончательный раствор для инъекции.

Скорость и время центрифугирования могут быть разными. Эти различия влияют на состав PRP. Нет четкого консенсуса относительно того, какой процесс центрифугирования дает наилучшие результаты при лечении остеоартроза.

Состав окончательного раствора для инъекции

Точный состав плазмы, богатой тромбоцитами, зависит от нескольких переменных. Определяющее значение имеют: концентрация тромбоцитов, концентрация лейкоцитов и использованные добавки.

• Тромбоциты.
  В нормальной крови содержится от 150 000 до 450 000 тромбоцитов на микролитр (мкл), а концентрация тромбоцитов в богатой тромбоцитами плазме может превышать норму в 2,5-9 раз.
  Уровни концентрации зависят от крови человека, количества взятой крови, процесса центрифугирования (например, скорости и продолжительности вращения) и других методов клинической подготовки.
  Хотя может показаться логичным, что плазма с максимально возможной концентрацией тромбоцитов по сравнению с более низкой будет иметь лучшие результаты, это не обязательно так. Одно лабораторное исследование показало, что в идеале количество тромбоцитов должно быть в 2,5 раза выше нормы. В то время как большее их число может фактически ограничивать восстановление клеток.
  Однако, в данном вопросе нет окончательной ясности.
• Лейкоциты.
  Как и в случае с концентрацией тромбоцитов, концентрация лейкоцитов определяется индивидуальными особенностями пациента и методами клинической подготовки. Лейкоциты имеют огромное значение в иммунном ответе, при борьбе с инфекцией. Но роль этих клеток в PRP-терапии до конца не ясна. Некоторые эксперты подозревают, что белые кровяные тельца подавляют способность тканей к заживлению, способствуя воспалению, образованию рубца и повреждению близлежащих тканей. Другие ученые считают, что, хотя лейкоциты и не способствуют заживлению тканей, они не оказывают отрицательного влияния. А в некоторых случаях могут принести пользу. Такое разногласие также требует дальнейших исследований.
• Добавки.
  Чаще всего такими добавками являются тромбин и хлорид кальция. Они искусственно активируют тромбоциты, стимулируют свертывание крови и могут усиливать регенеративные свойства богатой тромбоцитами плазмы.

Тромбоциты – что это за клетки?

Тромбоциты, или кровяные пластины – один из видов форменных элементов крови (наряду с эритроцитами, лейкоцитами) и основной инструмент свертывания крови.  Выделим их основные функции.

• Ангиотрофическая и репаративная функция – обеспечивает нормальную проницаемость и резистентность (устойчивость к механическому воздействию) стенок микрососудов. Тромбоциты запускают процесс восстановления эндотелия сосудов и других тканей (размножение, дифференцировку и рост клеток) в месте повреждения благодаря фактору роста эндотелия сосудов, тромбоцитарному и трансформирующему факторам роста.
• Адгезивно-агрегационная функция – образование тромбоцитарной пробки, которая обеспечивает первичную остановку кровотечения в месте повреждения. Происходит это благодаря способности тромбоцитов приклеиваться, прилипать (адгезия) к структурам поврежденной сосудистой стенки.
• Сорбционно-транспортная функция – адсорбция (увеличение концентрации) на своей поверхности и доставка к месту кровотечения плазменных факторов свертывания, биологически активных веществ, антикоагулянтов и циркулирующих иммунных комплексов.
• Активация плазменного гемостаза и ретракция кровяного сгустка – образование первичного тромба, закрывающего просвет сосуда. Происходит за счет высвобождения специальных тромбоцитарных факторов, индуцирующих необратимую агрегацию тромбоцитов и уплотнение сгустка.
• Иммунная функция – тромбоцитарные гранулы поставляют в очаг поврежденной ткани мощные цитокины, принимающие активное участие в воспалительной реакции, формировании специфического и неспецифического иммунного ответа.

Как видим, пристальный интерес к тромбоцитам совершенно оправдан и связан с содержанием в них многочисленных факторов роста и цитокинов. Эти вещества способствуют заживлению и восстановлению поврежденных тканей. Например:

• Тромбоцитарный фактор роста (PDGF) – стимулирует клетки (фибробласты – клетки соединительной ткани, глиальные клетки нервной системы, гладкомышечные клетки) к началу деления; увеличивает продукцию составляющих соединительной ткани (гликозаминогликанов, коллагена и др.).
• Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) – оказывает стимулирующее действие на эндотелиальные клетки, влияя на развитие кровеносных сосудов и восстанавливая кровоснабжение поврежденных тканей.   
• Трансформирующий фактор роста (TGF-ß) – группа многофункциональных цитокинов, контролирующих создание, развитие и функционирование большинства клеток организма, в том числе и стволовых; участвует в иммунном ответе, регулирует воспалительную реакцию.

Плазмотерапия (PRP-терапия) суставов: теория и практика

Почти все исследования, посвященные использованию PRP для лечения остеоартроза и других дефектов хряща, начали проводиться с 2000 года. Противоречивые результаты не помешали широко разрекламировать новый метод лечения и начать зарабатывать на нем огромные деньги.

Осенью 2009 года сайт ScienceBasedMedicine.org подверг резкой критике маркетинг плазмолифтинга. Джонс В. в статье «Пример агрессивного шарлатанства в маркетинге» написал: «… без каких-либо явных доказательств преимуществ по сравнению с плацебо, PRP сейчас активно продается как панацея от любых травм связок и суставов. Получая по 300 долларов за инъекцию (NYT сообщает о 2000 долларов за курс лечения), можно заработать много денег. … Началось общенациональное маркетинговое безумие, в котором спортсмены используются в качестве подопытных кроликов …».

В 2010 году медицинский комитет Международной олимпийской комиссии призвал предоставить убедительные клинические доказательства в поддержку растущей популярности PRP, и подавляющее большинство статей по этой теме было опубликовано начиная с 2010 года.

Основы того, как плазмотерапия должна работать при остеоартрозе коленного сустава, обобщены в работах врачей Калифорнийского университета. Результаты исследования, опубликованные в издании Tissue Engineering в июне 2016 года («Platelet-Rich Plasma Modulates Actions on Articular Cartilage Lubrication and Regeneration» Sakata R, Reddi AH.), предполагают, что «… инъекции PRP могут вызывать положительные, полезные и исцеляющие клеточные изменения в области сустава. Эти изменения должны помочь остановить дегенеративное заболевание колена и стимулировать заживление и восстановление тканей… Исцеление включает в себя: пробуждение стволовых клеток, их миграцию, пролиферацию и дифференцировку в суставные хондроциты (клетки хряща), уменьшение воспаления синовиальной оболочки, увеличение объема естественной смазки коленного сустава …».

Так неужели PRP – это тот самый Грааль в лечении остеоартроза, который не только поможет избавиться от боли и отека (как, возможно, стероиды), не только восстановит движения сустава (как, возможно, гиалуроновая кислота), но и еще исцелит хрящ? Соблазнительная научная фантастика или счастливая реальность? Попробуем разобраться.

Плазмотерапия (PRP-терапия) суставов: да, это работает

Какие доказательства приводят сторонники этой теории:

• Результаты сравнительных испытаний плазмотерапии и лечения с использованием НПВП, гиалуроновой кислоты и/или стероидов. Результаты были получены субъективно, инструментальными методами (рентгенодиагностика, МРТ и др.) не подтверждались.
• Результаты МРТ-диагностики после проведенного курса плазмотерапии.

Далее мы приводит выводы, сделанные на основании ряда систематических обзоров и рандомизированных контролируемых исследований при внутрисуставном введении PRP пациентам с остеоартрозом коленного сустава (при наличии признаков воспаления, боли и отека).

Результаты сравнительных испытаний плазмотерапии и лечения с использованием НПВП

Уменьшение выраженности болевого синдрома и улучшении функции сустава у пациентов в несколько большей степени, чем при приёме НПВП. Причем отмечается прямая зависимость положительного эффекта от кратности введения плазмы.

Правда, сравнительных исследований эффективности PRP и НПВП можно пересчитать по пальцам. У нас есть информация только об одном исследовании, проведенном в 2016 году и подтверждающего преимущества плазмотерапии. Результаты опубликованы в Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery («Leukocyte-poor platelet-rich plasma is more effective than the conventional therapy with acetaminophen for the treatment of early knee osteoarthritis» Mario Simental-Mendía, PhD). Было проанализировано 65 пациентов, получавших лечение в течение 6 недель, через 6, 12 и 24 недели наблюдения.

Результаты сравнительных испытаний плазмотерапии и лечения с использованием гиалуроновой кислоты

Сравнимые (практически одинаковые) результаты оценки болевого симптома после внутрисуставного введения PRP и препарата гиалуроновой кислоты в течение 6 месяцев. Результаты, полученные через 12 месяцев наблюдения с момента лечения, показали более выраженный обезболивающий эффект в группе PRP-терапии.

Результаты сравнительных испытаний плазмотерапии и лечения с использованием кортикостероидов

Получение лучших результатов по таким критериям как болевой синдром и функция сустава через 3, 6, 12 месяцев наблюдения после проведения PRP-терапии по сравнению с внутрисуставными инъекциями кортикостероидов. Причем наибольшая разница наблюдается через 6 и 12 месяцев. Однако, эффект уменьшения боли в группе лечения кортикостероидами наступает быстрее. Это связано с тем, что данные препараты обладают более ранним противовоспалительным и анальгезирующим действием.

Результаты МРТ-диагностики после проведенного курса плазмотерапии

Ученые, работы которых представлены ниже, предполагают положительное влияние PRP-терапии.

2013 год — в исследовании под руководством доктора Халперна (Halpern B, et al, результаты опубликованы в статье Clinical and MRI outcomes after platelet-rich plasma treatment for knee osteoarthritis) участвовали 15 пациентов, страдающих остеоартрозом, проводилась 1 инъекция: один случай показал утолщение пателлофеморального хряща через год, еще 4 – отсутствие потери хрящевой ткани.  

2018 год – исследование под руководством доктора Буэндиа-Лопес (Buendía-López D, et al, результаты опубликованы в статье Clinical and radiographic comparison of a single LP-PRP injection, a single hyaluronic acid injection and daily NSAID administration with a 52-week follow-up: a randomized controlled trial) и сравнительный анализ у 98 пациентов: 33 – в группе лечения НПВП, 32 – однократная инъекция гиалуроновой кислоты, 33 – однократная инъекция PRP: никакого увеличения толщины хряща не наблюдалось, хотя значимого снижения его объема между тремя группами также не было отмечено.

2018 год – под руководством доктора Ахмада (Ahmad HS, et al, результаты опубликованы в статье Clinical outcomes are associated with changes in ultrasonographic structural appearance after platelet-rich plasma treatment for knee osteoarthritis) анализ изменений в хряще был выполнен с помощью УЗИ (сравнительный анализ в 2 группах – PRP и гиалуроновой кислоты. В обеих группах было выполнено 3 инъекции с интервалом в 2 недели): в обеих группах через 3 и 6 месяцев наблюдения отмечалось клиническое улучшение; однако, в группе PRP положительный эффект был более выражен и в соответствии с УЗИ-диагностикой воспалительные процессы в синовиальной оболочке менее выражены.

В 2016 году в исследовании под руководством доктора Смара (Samara O, et al, результаты опубликованы в статье Intra-articular autologous platelet lysates produce positive MRI structural changes in early and intermediate knee osteoarthrosis) наблюдались 15 пациентов, проводились 2 инъекции с интервалом 3 недели, и в 2020 году в исследовании под руководством доктора Раейссадат (Seyed Ahmad Raeissadat, et al, результаты опубликованы в статье MRI changes after platelet rich plasma injection in knee osteoarthritis) наблюдались 23 пациента, проводились 2 инъекции с интервалом 4 недели: «… испытания показали положительное влияние PRP на результаты МРТ, включая объем пателлофеморального хряща и синовит …».

Плазмотерапия (PRP-терапия) суставов: когда это работает и на какие симптомы влияет?

Продолжительность положительного эффекта: уменьшает болевой синдром и улучшает функцию сустава на период от 6 до 12 месяцев, в некоторых случаях – до 2-х лет от момента начала лечения.

Наибольшая выраженность клинического эффекта (по субъективной оценки боли) – 3-4 неделя после инъекции.

Наиболее благоприятные по эффективности и продолжительности результаты наблюдаются у пациентов молодого возраста с ранним остеоартрозом или начальными стадиями заболевания.

Для пациентов с поздней стадией ОА коленного сустава в возрасте 67 лет и старше 1 внутрисуставная инъекция PRP дает те же результаты, что и 1 инъекция кортикостероида.

Плазмотерапия (PRP-терапия) суставов: сколько инъекций надо сделать?

Однократная инъекция и двукратная (с интервалом в 3 недели) показывают одинаковую эффективность по степени облегчения симптома боли (наибольшее облегчение – в течение 3-4 недели после последней инъекции) и по продолжительности (примерно через 6 месяцев результаты одинаково ухудшаются).

Трехкратное введение препарата (с интервалом в 3 недели) дают наилучшие результаты через три-шесть месяцев после последней инъекции. Однако, через год не обнаруживается существенной разницы между группами с разным количеством сделанных инъекций.  

Плазмотерапия (PRP-терапия) суставов: для каких пациентов рекомендуется проведение

Американская академия хирургов-ортопедов и Международное общество клеточной медицины, предложили рассматривать возможность проведения PRP-лечения у следующих категорий пациентов:

• Боль при остеоартрозе влияет на повседневную деятельность.
• Другие более консервативные методы лечения не помогли или были отменены:
  • Лечебная физкультура для укрепления суставных мышц.
  • Противовоспалительные препараты (НПВП) вызывают осложнения или противопоказаны, или не обеспечивают адекватного обезболивания.
  • Инъекции стероидов не помогли или противопоказаны, или пациент хочет избежать лечения данными препаратами.

Инъекции плазмы, богатой тромбоцитами, обычно не рекомендуются в самых тяжелых случаях остеоартроза.

Противопоказания для проведения плазмотерапии:

• Наличие заболеваний, которые могут ухудшиться или распространиться после инъекции (например, инфекционный процесс, онкология или определенные кожные заболевания).
• Есть определенные нарушения со стороны кровеносной системы, состава крови и свертываемости крови.
• Пациент проходит антикоагулянтную терапию и не может временно приостановить лечение.
• Беременность.
• Аллергия на добавки, вводимые в состав препарата.

Плазмотерапия (PRP-терапия) суставов: нет, это не работает

Нет однозначных доказательств эффективного воздействия на симптомы (боль и подвижность)

В 2019 году был проведен обширный метаанализ (анализ данных многих исследований) работ, посвященных данной теме. К сожалению, вывод не вызывает восторга: «… PRP-терапия может быть более эффективна, чем инъекции гиалуроновой кислоты … для уменьшения болевого симптома …» (Han Y, Huang H, Pan J, et al. Meta-analysis Comparing Platelet-Rich Plasma vs Hyaluronic Acid Injection in Patients with Knee Osteoarthritis). Такие же выводы были сделаны и при сравнительном анализе с кортикостероидами.

При любом лечении важна точная дозировка препарата и его активного вещества. Однако, клинические испытания не выявили оптимальное количество плазмы, которую нужно вводить, концентрацию количества тромбоцитов и лейкоцитов для получения положительного эффекта в отношении уменьшения болевого симптома. Также нет однозначного ответа на вопросы о действии применяемых добавок и количества инъекций.

Нет однозначных доказательств регенерационных процессов

Хотя доклинические исследования показали, что плазма, богатая тромбоцитами, способствует регенерации клеток, ученые не до конца понимают, как и почему это происходит. Результаты инструментальных методов исследования (МРТ, УЗИ) для подтверждения восстановления хрящевой ткани до сих пор остаются неубедительными и малочисленными.

Одной из причин отсутствия видимой регенерации ткани называют их механическое повреждение. Предположим, тромбоциты выполнили основную свою роль – клетки хрящевой ткани начали восстанавливаться. Но давайте вспомним основные причины развития остеоартроза коленного сустава: нарушение биомеханики, повреждение и/или слабость мышечно-связочного аппарата, повреждение менисков, чрезмерное трение костных компонентов. Таким образом, молодая хрящевая ткань будет просто «стираться», физически раздавливаться.

Выработка эффективного реабилитационного протокола после произведенной инъекции – еще одна проблема PRP-терапии, которая в настоящее время не решена.

Нет однозначных доказательств безопасности

Вызывают споры и утверждение сторонников плазмотерапии относительно ее безвредности. В PRP-маркетинге часто можно увидеть утверждение, что «… это «естественное» лечение, потому что пациенту возвращают его собственную кровь …а что может быть безопаснее и полезнее?». Но внутри человека есть много вещей, которые мы бы не хотели извлекать, концентрировать и возвращать! Например, многие из гормонов так же участвуют в исцелении, как и тромбоциты. Но слишком большое их количество – просто катастрофа.

Или существует болезнь гемохроматоз – повышенное содержание железа. Железо – основной компонент красных кровяных клеток, необходимый для жизни. Логично предположить, что, чем больше его будет поступать в организм, тем больше у нас будет жизненной силы. И такое утверждение правомерно, но лишь при анемии. Неправильное лечение железосодержащими препаратами и накопление его в организме может вызвать серьезные поражения систем и органов.

И нельзя забывать о тех самых факторах роста, которые содержатся в тромбоцитах. Неконтролируемый ангиогенез (образование новых кровеносных сосудов), который они могут вызвать, сопровождает развитие раковых опухолей.

На самом деле, довольно странно предполагать, что богатый тромбоцитами соус из крови естественен, безопасен и полезен только потому, что этот продукт исходит от самого пациента. Вот почему PRP-терапия, как любое лечение, требует изучения и надежных доказательств не только в эффективности, но и в безопасности.

Плазмотерапия (PRP-терапия) суставов: резюме

Возможно, ознакомившись с представленными выше выводами, вы уже приняли решение о лечении с помощью данного метода. Если это не так, еще немного информации.

Я бы не стал пробовать PRP-терапию

Спортивный ортопед Брайан Фуллем в своей книге «Руководство для легкоатлетов» пишет: «… Лечение с помощью насыщенной плазмы имеет смысл, учитывая потенциальные регенерационные свойства тромбоцитов … Но я бы не стал тратить значительную сумму денег на этот недоказанный метод, пока в медицинской литературе не будут представлены более убедительные доказательства …».

Я бы попробовал PRP-терапию

Ученый и врач Алекс Скотт (Ph.D., of the University of British Columbia), когда его спросили, что он сказал бы спортсмену, которому рекомендовали PRP для лечения коленного сустава, ответил: «Я бы попросил пациента прочитать выводы различных исследований и составить собственное мнение и подумать о том, по каким причинам врач может рекомендовать PRP».

Возможно, в разговоре с вами ваш лечащий врач предоставит необходимые аргументы в пользу такого подхода, и вероятность положительного эффекта в вашем случае будет достаточно высока. Однако, нельзя забывать: методы получения и составы раствора для инъекций PRP до сих пор не имеют единого алгоритма. Поэтому очень многое зависит от того, кто будет проводить процедуру. Самое лучшее, если вы решили использовать возможности плазмы, обогащенной тромбоцитами, обратиться к специалистам, у которых есть доказанные положительные результаты применяемой методики.  

Вернуться к статье Лечение колена: внутрисуставные инъекции