Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов

Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов — наиболее распространенный метод второй линии консервативного подхода для снятия симптомов воспаления коленного сустава. В этой статье мы попытались собрать всю доступную информацию клинических исследований на данный момент: является ли такое лечение эффективным, в каких случаях может помочь, при каких заболеваниях рекомендовано, насколько велик риск осложнений.

Немного терминологии

Кортикостероиды (кортикоиды) – гормоны, вырабатываемые корковым веществом надпочечников. Включают две большие группы гормонов – глюкокортикоиды и минералокортикоиды.

Глюкокортикоиды (глюкокортикостероиды) влияют на углеводный и белковый обмен, обладают противовоспалительными и иммунодепрессивными (подавляющими иммунитет) свойствами. Основные глюкокортикоиды, синтезируемые в организме человека – кортизол, кортизон, кортикостерон.

Минералокортикоиды регулируют главным образом водно-солевой обмен. Они задерживают ионы натрия и воду, ускоряя при этом выведение калия. Естественный минералокортикоид организма – альдостерон.

Для инъекционной терапии суставов применяются препараты из группы глюкокортикоидов.

Механизм и точки приложения действия глюкокортикоидов

Благодаря своему строению и свойствам свободные гормоны из крови легко просачиваются сквозь плазматическую мембрану (оболочку) клетки. Связавшись со специальным рецептором, молекула гормона проникает в клеточное ядро и вмешивается в определенные части структуры ДНК клетки. Но ДНК – это та самая молекула, которая не только хранит в себе наследственную информацию, но и является подробной инструкцией действий клетки. Как же глюкокортикоид изменяет функцию клетки? Перечислим наиболее важные направления:

Увеличивается образование глюкозы и ее запасов – основного энергетического источника.
Изменяется синтез и обмен жиров: уменьшается жировая ткань конечностей и увеличивается отложение жира на брюшной стенке, шее, лице («луноподобное лицо») и между лопатками («бизонов горб»).
Изменяется водно-солевой обмен: задерживают воду в организме, усиливают накопление натрия и выведения калия, тормозят всасывание кальция (способствуют выходу его из костной ткани и выведению с мочой).
Повышаются спазм и проницаемость сосудов, особенно мелкого калибра.
Изменяется рост и развитие соединительной ткани, мышц и костей:
- Глюкокортикоиды тормозят рост и деление фибробластов.
  Среди основных функций фибробластов выделим две.
  Первая – синтез и секреция белков и гликозаминогликанов. Отметим такие белки как коллаген (структурный белок), гликопротеины (антитела или иммуноглобулины, факторы комплемента, интерфероны и др.) и некоторые другие белки, участвующие в иммунном ответе и процессах воспаления (цитокины, хемокины, медиаторы воспаления). Главные представители гликозаминогликанов – гиалуроновая кислота и хондроитинсульфаты.
  Вторая функция – участие в секреции колониестимулирующих факторов (гранулоцитов, макрофагов и других клеток иммунного ответа и воспаления).
- Мышцы служат основным источником субстратов для глюконеогенеза (синтеза глюкозы). Поэтому являются первичной мишенью действия глюкокортикоидов. Избыточное выведение из ткани необходимых веществ для образования глюкозы может привести к мышечной атрофии и их слабости.
- Глюкокортикоиды оказывают активное влияние на действие и других гормонов.
  Усиливая действие паратиреоидного гормона, они тормозят рост, развитие и регенерацию костей. Конечный результат совместного действия этих гормонов – уменьшение массы костей (остеопороз).
  Глюкокортикоиды подавляют выделение соматотропного гормона (гормона роста), который определяет скорость роста костей, объем мышечной массы и регулирует метаболизм жирных кислот.

Как мы видим, глюкокортикоиды прямо или опосредованно регулируют практически все виды обмена веществ и физиологические функции. Но для нашего исследования наиболее важно, как ведут себя синтетические аналоги данного гормона, созданные для инъекционной терапии, при воспалении и аллергии, какую роль играют в иммунном ответе, как сильно воздействуют на структурные компоненты мышц, костей и суставов.

Глюкокортикоиды: значимые свойства при внутрисуставном лечении

В настоящее время синтезирован целый ряд синтетических глюкокортикоидов. Эти соединения, как правило, более активны, чем природные, и действуют в меньших дозах. Механизм действия в обоих случаях очень похож. При использовании синтетических глюкокортикоидов в инъекционной терапии акцент делается на следующих свойствах: противовоспалительное, десенсибилизирующее, противоаллергическое, иммунодепрессивное, противошоковое и антитоксическое.

Противовоспалительные свойства

Воспаление – одна из первых реакций организма на любые структурные изменения ткани и клеток. Такие изменения встречаются, например, при дегенеративных процессах и травмах. Происходит высвобождение поврежденных клеток и остатков тканей. «Выброшенные» частицы воспринимаются организмом как инородные тела (антигены). Они стимулируют иммунную систему, вызывая местную реакцию. Локальный кровоток увеличивается для транспортировки специальных клеток (лейкоцитов) и белков плазмы в поврежденную область. Избыточный приток крови приводит к ее застою и недостатку кислорода (гипоксии) в месте повреждения. Появляются симптомы, характерные для воспаления: покраснение, отек и боль.

Первоначально воспалительная реакция служит нескольким важным целям. Лейкоциты, особенно макрофаги, активно удаляют поврежденные клетки и другие твердые частиц (фагоцитоз). Боль напоминает пациенту о необходимости защищать поврежденную область. Однако, воспалительная реакция в итоге становится контрпродуктивной. Например, давление, создаваемое отеком, может замедлить приток крови в эту область и задержать заживление. Отсутствие активного движения может привести к развитию контрактур и нарушить нормальную функцию органа.

Способность глюкокортикоидов подавлять воспалительную реакцию, а вместе с ней и боль, широко известна. Именно на ней главным образом базируется применение этих гормонов в практике. Причем их действие имеет два направления: геномный и негеномный.

Геномный эффект

Связан со способностью глюкокортикоидов регулировать процессы, происходящие в геномном аппарате клетки. Они подавляют синтез провоспалительных веществ (цитокинов, металлопротеиназ) и индуцируют синтез ингибиторов (липокортин) активности ферментов, усиливающих процессы воспаления (фосфолипаза А₂). Как следствие происходят сдвиги в функциональной активности клеток и состояния межклеточных структур, которые обеспечивают подавление воспалительного процесса.

Негеномные эффекты

Являются проявлением, как правило, использования высоких доз глюкокортикоидов. Это снижение проницаемости капилляров и экссудации, стабилизация клеточных и внутриклеточных мембран, угнетение размножения и функции клеток-участников воспалительного процесса (прежде всего, лимфоцитов, нейтрофилов, фибробластов).

Иммунодепрессивная активность

Иммунодепрессивные свойства глюкокортикоидов являются результатом подавления разных этапов иммунной реакции – торможение миграции стволовых клеток костного мозга и В-лимфоцитов, подавление активности Т- и B-лимфоцитов, угнетение высвобождения цитокинов из лейкоцитов и макрофагов. Они блокируют рецепторы иммуноглобулинов, снижают образование и увеличивают распад компонентов системы комплемента.

Противоаллергическое действие

Связано со снижением количества циркулирующих базофилов и выделения медиаторов немедленной аллергии, числа эозинофилов в крови; прямым ингибированием синтеза и секреции медиаторов немедленной аллергии; снижением влияния медиаторов аллергии на эффекторные клетки. Причем взаимодействие антигена с антителом не изменяется, но в ответ на повреждающее действие этого комплекса не развивается воспалительная реакция.

Противошоковый и антитоксический эффект

Оба эффекта в основном происходят благодаря снижению отека, улучшению микроциркуляции и активации ферментов, участвующих в процессах разложения или переработки токсических веществ.

Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов: показания к терапии

Внутрисуставное введение глюкокортикоидов преследует две основные цели – лечение активного синовита в начале болезни и улучшение функции суставов. А единственным показанием является наличие асептического синовита – неинфекционного воспаления синовиальной оболочки сустава, которое сопровождается избыточным накоплением синовиальной жидкости в его полости. Такая жидкость обычно содержит высокую концентрацию медиаторов воспаления, которые обладают агрессивными (хондро- и остеодеструктивными) свойствами. И в итоге происходит разрушение хрящевых и костных поверхностей сустава.

Синовит проявляется болями, отеком, местным повышением температуры, покраснением кожи. Инструментальные методы обследования выявляют утолщение синовиальной оболочки, изменение ее сосудов, избыточное количество внутриполостной жидкости.

Приведем примеры некоторых заболеваний:

Неинфекционные артриты (ревматоидный артрит, псориатический артрит, реактивные артриты, болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера, вторичные артриты при неспецифических заболеваниях систем и органов) при наличии явных признаков воспаления с выраженным экссудативным компонентом и неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
Реактивные синовиты на фоне остеоартроза.
Посттравматические и постоперационные синовиты.
Периартриты, тендовагиниты, бурситы (если они являются самостоятельным патологическим процессом, а не следствием артрита). Данные заболевания являются показанием для проведения не только внутрисуставной терапии, но и периартикулярному введению глюкокортикоидов.

Обычно в реальной медицинской практике внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов назначают при наличии признаков синовита одного или нескольких суставов в течение 1-2х недель, несмотря на лечение НПВП. В некоторых случаях такой подход оправдан: если острое первичное воспаление не купировать в ближайшее время, то оно может перерасти в хроническое. И риск агрессивного влияния синовиальной жидкости на кости и хрящи значительно превосходит предполагаемый вред от глюкокортикоидов. Однако, в других случаях первоочередной задачей должна быть разработка системной терапии.

Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов: противопоказания к терапии

Общие противопоказания:

Острые вирусные заболевания, септическое состояние.
Инфицирование кожи и подкожных тканей в области предполагаемой инъекции.
Выраженные нарушения коагуляционных свойств крови.
Индивидуальная непереносимость лекарства.

Учитывая возможность воздействия глюкокортикоидов на организм в целом, необходимо иметь в виду и общие заболевания. Например, нарушение обмена веществ (сахарный диабет, ожирение, системный остеопороз), артериальную гипертензию, почечную недостаточность, поражения ЖКТ и легких, гнойные инфекции и другие.

Противопоказания, связанные с суставом:

Инфекционный артрит (гнойный, бактериальный, грибковый и другие).
Гемартроз (вызванный заболеваниями, травмами, опухолями).
Внутрисуставной перелом.
Остеохондропатия (асептический некроз кости).
Остеоартроз без реактивного синовита.
Хронический артрит с выраженной деструкцией хряща и кости (например, значительный остеопороз или остеолиз суставных костей, значимое сужение суставной щели).
Выраженный околосуставной остеопороз.
Нестабильность суставов (некоторые авторы склонны считать это относительным противопоказанием к частым инъекциям).
Отсутствие эффекта при 2-3-кратном введении препарата в один и тот же сустав.
Прогрессирование заболевания, несмотря на положительный симптоматический эффект.

Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов: разрушают ли хрящ и кость?

Насколько инъекция глюкокортикоидов разрушительно действует на ткани сустава и не опасно ли это? Такой вопрос задают не только пациенты, но и ученые, проводящие различные исследования. И этот интерес полностью оправдан: ведь мы помним, что одна из функций кортикостероидов – снижение роста, развития и регенерации тканей.

К сожалению, однозначного ответа до сих пор не существует. А как объяснение этому факту, мы приведем результаты одного исследования, опубликованного в декабре 2020 года в медицинском журнале Radiology. Возглавил это исследование доктор, профессор, специалист в радиологии Ali Guermazi. Статья называлась «Intra-articular Corticosteroid Injections for the Treatment of Hip and Knee Osteoarthritis-related Pain: Considerations and Controversies with a Focus on Imaging- Radiology Scientific Expert Panel» («Внутрисуставные инъекции кортикостероидов при лечении остеоартрита тазобедренного и коленного суставов, при наличии болевых симптомов: соображения и разногласия при оценке снимков — научная группа экспертов по радиологии»). Цитата: «На сегодняшний день нет установленных рекомендаций или консенсуса относительно визуализации, клинических или лабораторных маркеров перед внутрисуставной инъекцией кортикостероидов для выявления аномалий визуализации, связанных с остеоартрозом. Повторение рентгенограмм перед каждой последующей внутрисуставной инъекцией кортикостероидов остается спорным вопросом. Истинная причина и естественная история этих осложнений неясны и требуют дальнейшего изучения». Другими словами, в настоящее время нет способа определить вызвано ли повреждение тканей вводимым препаратом или происходит естественный процесс дегенерации при самом заболевании.

Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов: правила инъекционной терапии

Главный принцип глюкокортикоидной терапии – достижение максимального лечебного эффекта при минимальных дозах.

Режим дозирования подбирают строго индивидуально. В большей степени он зависит от характера заболевания, состояния больного и реакции на проводимое лечение, а не от возраста или массы тела. Однако, существуют определенные ограничения для применения особенно пролонгированных препаратов:
- Интервал между введениями в разные суставы – не менее чем 7-14 дней, в один и тот же сустав – не менее 1 месяца (вторично) или 3 месяцев (повторно).
- Особое внимание соблюдения интервала уделяется крупным суставам, несущим большую нагрузку, – тазобедренным и коленным. В противном случае разрушительное действие глюкокортикоидов может преобладать над положительным эффектом.
- Назначение курса ежедневных или еженедельных внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов не допускается.
Инъекция проводится в мягкие околосуставные ткани или в полость сустава.
- Избегают введения глюкокортикоида непосредственно в ткань сухожилий в связи с опасностью их разрыва.
- При воспалении синовиальных сумок, связанных с полостью сустава, при таких заболеваниях как артрит, считается нерациональным введение препарата в сами воспаленные сумки. В подавляющем большинстве избыточная синовиальная жидкость поступает из полости сустава в сумку, и лекарства не оказывают должного эффекта. Бурситы ликвидируются только после лечения основного очага после внутрисуставного введения глюкокортикоидов.
Инъекция в сустав обычно проводится под местной анестезией.
После прокола внутрисуставная жидкость удаляется.
Результаты различных исследований показали, что аспирация жидкости перед введением стероида снижает относительный риск рецидива артрита более чем на 50%. Это объясняется тремя факторами.
Во-первых, снижается внутрисуставное давление и боли, улучшается подвижность сустава. Восстановление биомеханики, нормальных физиологических функций и кровообращения тормозит атрофические процессы в хряще, кости, синовиальной мембране и мышцах, которые развиваются в результате гиподинамии.
Во-вторых, удаляется патологическая жидкость, содержащая высокую концентрацию провоспалительных агрессивных элементов, действующих разрушающе на хрящи и кости.
В-третьих, вводимый раствор не разбавляется дополнительной жидкостью и концентрация действующего вещества значительно выше.
После манипуляции обеспечивают максимально возможный покой конечности в течение 24 часов.
Инъекции никогда не проводятся в профилактических целях.
Избегают проведения данной процедуры и при неясном диагнозе.

Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов: виды препаратов

Первым препаратом, который использовался в клинической практике для локальной терапии и продолжает применяться до сих пор, является гидрокортизон. Однако, в настоящее время создан целый ряд препаратов глюкокортикоидной группы, применение которых позволяет повысить эффективность и безопасность лечения.

Лекарственные формы глюкокортикоидов делят на:

Короткого действия (гидрокортизон, преднизолон, преднизон, метилпреднизолон).
Пролонгированного действия:
- Средней продолжительности действия (триамцинолон, параметазон).
- Длительного действия (дексаметазон, бетаметазон).

Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов: осложнения

Инфицирование сустава.
Развитие гнойного артрита возможно из-за попадания внешней инфекции при проведении процедуры. Но наиболее вероятны следующие причины:
- Нарушение иммунной реакции основным (например, ревматическим) заболеванием.
- Снижение иммунитета на фоне общей или местной иммуносупрессивной терапии.
Усиление болевого симптома (в первые несколько часов, длительность до 2-3 дней).
Явление носит название «постинъекционный кристаллический синовит». Обусловлен развитием иммунной реакции на кристаллы глюкокортикоидного препарата.
Местные изменения кожи и подкожных тканей.
Депигментация и атрофия обычно самостоятельно исчезают в течение 1-2 лет.
Частичные или полные разрывы сухожилий и связок.
Связаны со свойствами глюкокортикоидов (снижение процессов восстановления тканей) и провоцированием реакции раздражения микрокристаллами самого раствора.

Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов: данные исследований

И в заключении мы приведем обобщенные данные исследований при различных видах заболеваний. Возможно, такая информация вместе с доводами вашего лечащего врача поможет более четко осознать, готовы ли вы на этот вид лечения.

Остеоартроз

Результаты, касающиеся использования глюкокортикоидов при остеоартрозе, противоречивы. Некоторые данные экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что стероиды могут оказывать определенное модифицирующее влияние на течение болезни, предотвращая образование остеофитов, разрушение хряща и повреждение хондроцитов. Однако, в других исследованиях было показано, что глюкокортикоиды не всегда оказывают хондропротективный эффект и в некоторых случаях их введение может приводить к увеличению потери белковых молекул хряща.

Как правило, противоречивость клинических результатов связана с проведением процедуры в различные фазы болезни, степенью проявления воспалительного компонента и типа пораженного сустава.

Например, сравним данные лечения при заболевании плюснефалангового сустава первого пальца стоп и коксартрозе. В первом случае уменьшение болей наблюдается через несколько часов после введения стероида и эффект сохраняется в течение многих месяцев. Во втором – через 12-14 часов наблюдается уменьшение болей, но эффект, чаще всего, кратковременный (2-7 дней), что связывают с механической перегрузкой сустава. Повторное введение глюкокортикоида в тазобедренный сустав не целесообразно.

В данный момент широко обсуждается вопрос о возможности прогнозирования эффективности глюкокортикоидов при остеоартрозе. Имеются данные о том, что наличие выпота в полости сустава ассоциируется с более высокой эффективностью вводимого препарата. Например, некоторые исследования подтверждают, что применение глюкокортикоидов при синовите коленного сустава имеет положительный хондропротективный результат, а отрицательное влияние на костный метаболизм кратковременно и обратимо. Однако, другие авторы не выявили определенной связи между эффективностью и клиническими проявлениями.

Но однозначно можно сказать следующее: если однократное введение препарата приводит только к кратковременному эффекту, повторные введения не рекомендуются. Это связано с тем, что причиной усиления болей может быть не обострение болезни (синовита), а повреждение хряща, которое может прогрессировать при следующих процедурах.

Ревматоидный артрит

Способность глюкокортикоидов при внутрисуставном введении подавлять развитие синовита при ревматоидном артрите подтверждена во многих исследованиях. Повышается качество жизни больных, сохраняется функциональная активность суставов, не допускается их деформация. Введение пролонгированных препаратов позволяет подавить ревматоидное воспаление в течение трех и более месяцев. Особенно целесообразно их применение на ранних сроках болезни, при наличии противопоказаний к терапии «базисными» противоревматическими препаратами и НПВП.

Что касается данных о степени влияния глюкокортикоидов при ревматоидном артрите на прогрессирование процессов разрушения кости и хряща, то они противоречивы. При анализе результатов 17-летнего наблюдения за больными (J. Hollander), которым проводились процедуры в коленные суставы, признаки рентгенологического ухудшения имели место более чем в половине случаев при положительном симптоматическом эффекте (уменьшение выпота и болей). Примечательно, что сходные результаты получены и у больных с коксартрозом. В то же время, по данным D. McCarty, внутрисуставное введение глюкокортикоидов в сочетании с обездвиживанием суставов в течение трех недель (шина снималась один раз в день при проведении лечебной физкультуры) позволяет замедлить рентгенологическое ухудшение в суставах кистей и лучезапястных суставах.

Травматическое повреждение суставов

Основное направление лечения при травме является иммобилизация сустава с постепенным расширением двигательной активности. Однако длительное обездвиживание (особенно плечевых и голеностопных суставов) может привести к нарушению их функции. Внутрисуставное введение глюкокортикоидов позволяет уменьшить воспалительные процессы, сократить период иммобилизации и тем самым предохранить нарушение функции суставов.

Синовит коленных суставов после замены тазобедренных суставов

Иногда после эндопротезирования тазобедренного сустава развивается синовит коленного сустава (обычно на противоположной стороне). Относительно длительное сохранение воспалительной реакции и выпота является показанием для локального введения глюкокортикоидов и, как правило, высокоэффективно.

Поражение мягких тканей

Локальное введение глюкокортикоидов (иногда в сочетании с местными анестетиками) относится к числу наиболее эффективных методов лечения воспалительных заболеваний мягких тканей. Перечислим частные случаи поражений мягких тканей, при которых положительный эффект инъекционного лечения наиболее значим:

Плечо:
- Тендинит бицепса.
- Субакромиальный бурсит.
- Тендинит подостной мышцы.
- Периартрит (адгезивный капсулит, «замороженное плечо»).
Локоть:
- Латеральный эпикондилит («теннисный» локоть).
- Медиальный эпикондилит («локоть игрока в гольф»).
- Локтевой бурсит.
- Локтевой туннельный синдром.
Запястье и кисть:
- Ганглий.
- Болезнь де Кервена (стенозирующий теносиновит влагалища сухожилий короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы большого пальца кисти).
- Туннельный запястный синдром.
- Стенозирующий лигаментит (щелкающие пальцы).
Таз:
- Вертельный бурсит.
- Бурсит в области m. Ileopsoas.
- Седалищный бурсит.
- Подвздошно-поясничный бурсит.
- Парестетическая мералгия (Maralgia paraestetica, болезнь Рота-Бернгардта).
Колено:
- Бурсит в области «гусиной лапки».
- Препателлярный бурсит.
Спина, туловище:
- «Триггерные» болезненные точки при фибромиалгии.
- Узелки Стокмана (грыжевые жировые подушки).
- Узелки Копемана (фиброзные узелки).
Стопа:
- Ахиллотендинит.
- Ахиллобурсит.
- Пяточный бурсит.
- Неврома Мортона.
- Тарзальный туннельный синдром.

Вернуться к статье Лечение колена: внутрисуставные инъекции