Ревизионная операция тазобедренного сустава

Ревизионная операция по эндопротезированию тазобедренного сустава, или ревизионная тотальная артропластика тазобедренного сустава, — процедура, при которой хирург удаляет ранее поставленный искусственный тазобедренный сустав и заменяет его новым имплантом. Во время операции, как дополнительная мера, возможно использование костных трансплантатов.

Цель ревизионной операции

1. Облегчение боли в бедре.
2. Восстановление подвижности пациента.
3. Удаление расшатанного или поврежденного импланта до того, как будет нанесен необратимый вред окружающим тканям.

Показания к проведению ревизионной операции

1. Болевой симптом, его усиление.
   В некоторых случаях пациенты выбирают альтернативные методы лечения боли, а не повторную операцию: лекарственную терапию, иглоукалывание, использование вспомогательных средств для ходьбы и т.д.  
   
2. Расшатывание протеза, потеря окружающей костной ткани.
   Чаще всего такие осложнения наблюдаются при использовании металлических и полиэтиленовых пар трения. Частицы износа импланта, накапливаясь в окружающих тканях, вызывают воспаление и остеолиз (разрушение костной ткани). Пространство вокруг протеза расширяется, и нарушается его фиксация. Подтверждается инструментальными методами исследования (рентген, КТ, МРТ).
   
3. Перелом бедренной кости.
   
4. Вывих протеза.
   
5. Инфекционные поражение сустава и окружающих тканей.
   
6. Аллергия на материал импланта.
   Аллергия может возникнуть на любой материал, но, как правило, проявляется при развитии так называемого металлоза.
   Металлоз – патологический процесс, развивающийся при накапливании ионов металла. Может носить местный характер: развитие воспалительных реакций в окружающих тканях, в том числе вызывающий аллергическую реакцию кожи на ранних этапах и приводящий к остеолизу на поздних. При общем характере ионы металла разносятся кровотоком по всему организму: могут быть причиной общего отравления организма (тошнота, рвота, головные боли, слабость, подъем температуры), нейродермитов, васкулитов, дерматитов или накапливаться в тканях и органах, в дальнейшем вызывая их поражение.
   
7. Износ протеза.
   Основные факторы, приводящие к износу импланта:
   — Длительное время использования.
   — Активный образ жизни.
   — Упражнения с большой нагрузкой, занятия спортом.
   — Большая масса тела.

Диагностика

1. Усиление боли, трудности с переносом веса на поврежденную ногу, потеря подвижности – как правило, ранние признаки необходимости повторной операции.
   
2. Местные проявления, отек, боль, покраснение, изменение температуры кожи в районе сустава – признаки инфицирования. При неуспешном консервативном лечении (антибиотиками) рассматривается необходимость ревизионной операции.
   
3. Местные и общие аллергические реакции, признаки металлоза.
     
4. Инструментальные подтверждения необходимости операции: рентген, КТ, МРТ, анализы крови, забор околосуставной жидкости.

Предоперационная подготовка

Определенные состояния или нарушения здоровья считаются противопоказаниями для проведения ревизионной операции:

1. Текущая инфекция местная или общая, не связанная с эндопротезом.  
   
2. Деменция или другое тяжелое психическое расстройство.
   
3. Тяжелое сердечно-сосудистое заболевание.
   
4. Плохое состояние кожи в зоне операции.
   
5. Крайняя степень ожирения.
   
6. Паралич четырехглавой мышцы.
   
7. Наличие неизлечимой болезни.

Пациентов, которых считают подходящими кандидатами на повторную замену импланта, обычно кладут в больницу за 1-2 недели до операции. За это время проводят необходимые исследования. Рентгеновские снимки и другие диагностические изображения тазобедренной области определяют выбор нового протеза. Решается вопрос о необходимости проведения специальных процедур или использования специальных инструментов для удаления старого протеза. При инфицировании импланта назначаются специальные исследования для выявления типа бактерий и их чувствительности на антибиотикотерапию.   

Виды хирургического вмешательства

Тип ревизионной операции зависит от причины ревизии, типа компонентов замены тазобедренного сустава, которые получил человек, и от конкретного пациента. Рассмотрим несколько примеров.

Ревизионная операция тазобедренного сустава при повторяющемся вывихе бедра

Хирург может «переставить» или полностью заменить одну или несколько частей эндопротеза. В некоторых случаях необходимо использовать дополнительные приспособления для более плотного «захвата» головки бедренной кости (ограничение вертлужной впадины).  

Ревизионная операция тазобедренного сустава при механическом отказе (износ, расшатывание, поломка) бедра

Хирург удаляет изношенные, ослабленные или сломанные компоненты, оценивает потерю костной массы и имплантирует новые компоненты. При значительной потере костной массы допустимо использование костных трансплантатов – применение аутотрансплантата (костная ткань взята из другой кости пациента) или аллотрансплантата (костная ткань взята от другого человека).  

Ревизионная операция тазобедренного сустава при инфицировании импланта

Вариант лечения зависит от типа бактерий, вызвавших инфекцию, и их чувствительности к антибиотикотерапии, продолжительности инфекционного процесса, способов фиксации замененных частей импланта, общего состояния здоровья пациента. Наиболее распространенные варианты включают:

1. Тщательная хирургическая очистка первоначального импланта.
   Обычно такой подход приемлем при раннем обнаружении развития инфекционного процесса (в течение нескольких часов или первых дней). Внутривенное введение антибиотиков и пероральные антибиотики назначаются на длительный период времени.
   
2. Одноэтапная полная замена импланта.
   Во время операции удаляются инфицированный протез и любые участки окружающей кости, которые могут быть инфицированы, имплантируется новый протез. Внутривенное введение антибиотиков и пероральные антибиотики назначаются на длительный период времени.
   
3. Двухэтапная полная замена импланта.
   Во время первого этапа удаляется инфицированный протез, очищается кость и имплантируется спейсер. Спейсер – временный эндопротез, выполненный из биосовместимого материала и содержащий антибиотики. Кроме того, назначается дополнительная внутривенная антибиотикотерапия. Второй этап операции – удаление спейсера и установка окончательного импланта. Период между двумя этапами операции (от 2 до 6 месяцев) зависит от многих факторов и окончательно определяется хирургом.  

Осложнения после ревизионной операции

Ревизионная операция – более сложная операция. Часто необходимо иссечение кости и рубцовой ткани, решается вопрос о надежном закреплении нового импланта, трудности с удалением старого эндопротеза требуют более обширного хирургического вмешательства и, как правило, большего повреждения мышечной массы, сосудов и нервов. И, несмотря на то что осложнения после ревизии аналогичны осложнениям после первоначальной операции, их тяжесть и вероятность развития могут отличаться. Например, вероятность изменения длины ноги выше, а вывих встречается чаще. Необходимо учитывать и общее состояние здоровья пациента: увеличение возраста после первоначальной операции, развитие сопутствующих заболеваний, влияние инфекционного процесса на организм.

Возможные осложнения:

1. Образование тромбов и тромбоэмболия.
2. Повреждение кровеносных сосудов и нервов.
3. Инфекция.
4. Вывих, переломы.
5. Изменение длины ноги.  
6. Гетеротопическая оссификация (рост новой кости там, где в норме ее не должно быть).
7. Аллергические реакции.
8. Когнитивные последствия анестезии.  

Послеоперационное восстановление

Уход и правила проведения реабилитационного периода практически не отличаются от таковых, как и после первоначальной операции. Однако, учитывая более обширные повреждения тканей (мышечной и костной) рекомендуется носить бандаж в течение нескольких недель после операции (особенно после операции при повторяющемся вывихе бедра), длительный период времени использовать вспомогательные средства для ходьбы, более осторожно подходить к увеличению физической нагрузки на оперированную конечность. Диапазон движений в новом суставе обычно меньше, и пациент испытывает более длительный дискомфорт. Кроме того, ожидаемая продолжительность жизни имплантов, используемых при первой операции, обычно составляет 10-15 лет, тогда как ревизионные импланты, возможно придется удалить через 8-10 лет.    

Вывод

Ревизионная операция по замене сустава – более длительная и сложная хирургическая процедура, реже может приводить к успешным результатам и имеет более высокий риск осложнений. Тем не менее, когда имплант сустава инфицирован или перестает нормально функционировать, вероятно следует рассмотреть возможность проведения повторной операции.