Послеоперационные нейропсихологические нарушения

Улучшение условий жизни, объема и качества оказываемой медицинской помощи привело к росту хирургических вмешательств особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. Вместе с тем у 10-40% людей отмечаются те или иные изменения когнитивных (относящихся к познанию, к работе мозга) функций, которые в норме начинаются после 50 лет. Влияют ли перенесенные анестезия и операция на ускорение этого процесса? А если и влияют, то какова степень осложнений, каковы причины возникновения этих осложнений и меры их предотвращения? Последствия операции и связанной с ней анестезией в виде возможных психических нарушений являются предметом дискуссий и споров ученых разных специальностей. И в последнее время внимание к этой проблеме стало наиболее пристальным.

Послеоперационные нейропсихологические нарушения включают послеоперационный делирий (ПОД) и послеоперационную когнитивную дисфункцию (ПОКД).

Послеоперационные нейропсихологические нарушения: послеоперационный делирий

Послеоперационный делирий – одно из часто встречающихся осложнений. Его частота колеблется от 30 до 80%.

Термин «делирий» (от лат. delirium — помешательство) был введен древнеримским врачом Цельсом в I веке н.э. и в буквальном переводе означал «пахарь, сбившийся с борозды». В настоящее время любые острые нарушения общего когнитивного характера, возникшие в течение первых пяти суток после оперативного вмешательства, квалифицируются как делирий. Для установления диагноза необходимо наличие следующих 1-ого и 2-ого признаков в сочетании с 3-им или 4-ым признаком:

1. Острое начало (внезапное, можно определить время) и волнообразное течение.
2. Нарушение внимания (пациенту трудно сосредоточиться).
3. Дезорганизация мышления (пациент легко отвлекается или теряет нить разговора при общении), нарушение краткосрочной памяти. 
4. Эмоциональные перепады настроения и поведения (гиперактивность или, наоборот, заторможенность, сонливость), возможны нарушения сознания (ступор, кома).

Одним из первых предвестников делирия являются невнимательность (пациент не в состоянии поддерживать диалог) и нарушение мышления (снижение способности адекватного оценивания происходящего вокруг). Ухудшение состояния выражается в виде дезориентации во времени и пространстве, в собственной личности, памяти, изменение темпа и связности речи.

В зависимости от преобладающих психомоторных симптомов различают три типа ПОД:

1. Гиперактивный тип.
   Характерно наличие трех и более признаков: беспокойство, гиперактивность, настороженность, быстрая возбудимость, громкая и настойчивая речь, гневливость, агрессивность, отказ от сотрудничества, раздражительность, смех, ругань, пение, эйфория, навязчивые мысли, отвлекаемость, кошмары/галлюцинации.   
2. Гипоактивный тип.
   Характерно наличие четырех и более признаков: отрешенность, вялость, снижение внимания, замедленная речь, апатия, снижение двигательной активности. К сожалению, таких «тихих» больных очень часто не диагностируют, что приводит к прогрессированию признаков и развитию устойчивых когнитивных расстройств.
3. Смешанный тип: уровень активности пациента в течение одного эпизода/периода может меняться и проявляются признаки как первого, так и второго типа ПОД.

Как правило, послеоперационный делирий достаточно быстро купируется медикаментозно, однако, он способен вызвать долгосрочные последствия, особенно при гипоактивном типе.

Послеоперационные нейропсихологические нарушения: послеоперационная когнитивная дисфункция

Послеоперационная когнитивная дисфункция включает когнитивные расстройства, развивающиеся в раннем (первая неделя после оперативного вмешательства) и сохраняющиеся в позднем (через три месяца) послеоперационном периоде. Прежде всего отмечаются нарушение памяти, снижение внимания, трудности запоминания новой информации и усвоения программы действия. Больные жалуются на быструю физическую и умственную утомляемость, нарушение цикла сна-бодрствования. Повышается уровень тревоги, неуверенности и ожидания неудач, отмечаются частые эмоциональные перепады настроения, может развиться депрессия.

В стационарных условиях диагнозы ПОД и ПОКД подтверждаются лабораторными и инструментальными исследованиями и тестированием.

Причины развития ПОД и ПОКД условно поделены на три группы:

1. Непрямые последствия оперативного вмешательства и связанного с ним системного воспалительного ответа организма. 
2. Прямое негативное воздействие на структуры мозга препаратов, применяемых во время анестезии (как местной, так и общей).
3. Факторы, связанные с пациентом (хронические заболевания систем и органов, особенно сердечно-сосудистой и нервной систем, нарушения зрения и слуха; наркотическая или алкогольная зависимость, табакокурение; дооперационное состояние пациента – наличие депрессии, длительного болевого синдрома, инфекционные осложнения, нарушения водно-электролитного обмена и др.).

Лечение когнитивных нарушений

Для фармакологического лечения когнитивных нарушений используют препараты различных групп: нейролептики, ингибиторы холинэстеразы, антидепрессанты, бензодиазепины.

Нефармакологический подход включает в себя не только восстановление пациента после операции, но и профилактические методы:

1. Предоставить больному возможность участвовать в процессе лечения, оценивая с ним общее самочувствие, болевой синдром и обсуждая перспективы восстановления.
2. Необходимо сохранять контакт пациента с внешним миром, используя средства массовой информации и поощряя посещения родственниками и знакомыми. 
3. Целесообразно как можно быстрее обеспечить больного его личными вещами, очками/слуховым аппаратом/зубным протезом.
4. В общении рекомендуется придерживаться лаконичных и четких фраз, напоминать о местонахождении, текущем времени, происходящих событиях.
5. Поддержание физической активности достигается путем выполнения ЛФК под присмотром инструктора. Рекомендуемые нормы лечебной гимнастики – по 15 минут трижды в день.
6. Необходимо помочь наладить цикл сна-бодрствования (обязательное выключение света ночью, постоянное освещение днем, поддержание температурного режима, минимализация медицинских процедур и манипуляций в вечернее и ночное время).
7. Для профилактики непосредственно в предоперационный период рекомендуется: обеспечить адекватное насыщение организма кислородом (более 95%) и способов его доставки (систолическое давление – более 90 мм.рт.ст., гематокрит – более 30%), откорректировать водно-электролитный баланс, облегчить/устранить болевой синдром, нормализовать функцию ЖКТ и мочеотделения.

Даже незначительные когнитивные нарушения следует воспринимать очень серьезно. При возвращении человека из больницы домой необходимо относиться к нему с большим терпением, состраданием и оказывать максимальную поддержку.

Рекомендации по уходу за людьми с когнитивными расстройствами в домашних условиях

1. Соблюдайте рекомендации врачей и не пытайтесь скорректировать схему лечения самостоятельно: своевременная терапия позволит устранить причину развития когнитивных расстройств и предотвратит развитие устойчивых симптомов.
2. Сформируйте режим дня: разумно добавить в график занятия лечебной физкультурой, активные прогулки на свежем воздухе.
3. Необходимо контролировать соблюдение режима принятия пищи, режима активного образа жизни и цикла сна-бодрствования. Придерживание определенного графика стимулирует процесс запоминания и более легкой адаптации.     
4. Уберите все предметы, которые мешают передвижению и могут стать причиной травмы.
5. Постарайтесь не менять привычное расположение вещей.
6. Помогайте больному почувствовать себя нужным: давайте посильные задания (самостоятельное одевание, минимальное приготовление еды или ее разогрев, минимальная уборка), поощряйте инициативу.
7. Будет полезно по всему дому оставить напоминания, для чего нужны те или иные предметы, как пользоваться бытовой техникой.
8. Нельзя оставлять человека с когнитивными расстройствами надолго одного.
9. Ведите с ним диалоги, заставляя вспоминать определенные моменты, даты, имена, оценивать настоящее и составлять планы на будущее.